針灸治療帶狀皰疹后遺神經痛系統評價的再評價

楊婷，肖莉，李應昆

(1.綿陽市第二人民醫院，四川 綿陽 621000；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610000；3.綿陽市人民醫院，四川 綿陽 621000)

0 引言

帶狀皰疹后遺神經痛(postherpetic neuralgia，PHN)是一種神經性疼痛綜合征，其特征在于帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)皮疹消退后持續數月至數年的疼痛[1]，疼痛的性質可呈燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。是帶狀皰疹最常見和最嚴重的并發癥之一[2]。根據流行病學調查顯示，中國HZ的發病率約3.4～22.6/1000人年，其中廣東省調查發現大約有40%發展為PHN[3]；日本PHN的發病率為9.2%[4]，美國每年約有100萬人患HZ，大約有5%～20%HZ的患者最后發展為PHN[1]，且隨著年齡的增長發病率會逐漸增高[1,5]。由于持續或間歇性自發性疼痛，干擾了患者日常生活活動并降低生活質量[1-5]。根據衛生經濟學調查，HZ患者中大約有10%發展為PHN，但其醫藥花費占總費用的35%，且藥物治療費用呈不斷上升的趨勢[6]，給患者及社會帶來相當大的經濟負擔[5]。

目前西醫治療PHN主要采用藥物治療來控制癥狀，常推薦使用的一線藥物是鈣通道調節劑(普瑞巴林、加巴噴丁)、三環類抗抑郁藥(阿米替林)和5% 利多卡因貼劑[7]。但這些藥物在緩解PHN患者疼痛方面效果不理想[8,9]。此外，這些藥物常帶來不同程度的副作用，如頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等[7]，且PHN主要影響老年人群，因此藥物治療的安全性和耐受性是需要考慮的重要問題[1]。針灸作為補充及替代醫療，具有安全性高，副作用小等優點，據多個研究表明，針灸能有效的減輕甚至是消除PHN患者的疼痛和不適，改善生活質量，減少止痛藥的用量[9-11]。因此，在世界范圍內受到越來越多的關注。

近年來隨著循證醫學的不斷發展，目前已有多個系統評價的結果表明，針灸治療PHN有良好的療效及安全性。但目前很少報道關于評價針灸治療PHN系統評價的質量。本研究旨在采用AMSTAR 2和GRADE分別評估納入文獻的方法學質量及結論的可靠程度，為臨床研究針灸治療PHN提供更好的思路及研究方案。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究設計

基于隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)的系統評價/Meta分析。文種語言不限。

1.1.2 研究對象

符合國內外行業標準或指南中PHN的診斷標準，性別、年齡、種族、發病時間及病例來源不限。

1.1.3 干預措施

治療組采用針灸療法(如針刺、灸法、火針、圍刺等)或針灸聯合其他療法，對照組采用安慰治療(空白對照、安慰劑、假穴、假針刺等) 或其他療法(如西藥、中藥/中成藥、非藥物療法等)。

1.1.4 排除標準

治療組中針刺治療為非主要干預措施的文獻；對照組以針灸為主要干預措施的文獻；系統評價方案/計劃書；回顧性研究文獻；重復發表文獻；會議摘要和評論；數據無法提取的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)維普中文期刊數據庫(VIP)、萬方數據庫(WangFang Data)、PubMed、Web of Science、Cochrane Library(2019年第1期)，檢索時限均從建庫至2018年12月31日。檢索方式以主題詞與自由詞相結合，并根據不同檢索庫的特征采取不同的檢索策略。中文檢索詞包括：帶狀皰疹、帶狀皰疹后遺神經痛、系統評價、系統綜述、薈萃分析、Meta分析、針灸、電針、梅花針、圍刺等；英語檢索詞包括：herpes zoster、postherpetic neuralgia、systematic evaluation、systematic review、Metaanalysis、acupuncture-moxibustion、electropuncture、plumblossom needle、surround needling等。以Cochrane Library為例，具體檢索策略見表1。

1.3 文獻篩選與數據提取

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根據預先制定的納入及排除標準，兩位作者獨立進行文獻的篩選與數據提取工作。完成后再將結果進行交叉核對，若遇分歧由雙方討論決定或請第三方仲裁。根據文獻篩選結果，建立數據提取表，主要內容包括作者、發表時間、納入文獻的類型、研究例數、試驗組及對照組的干預措施、質量評價工具、主要結論等。

1.4 評價方法

兩位作者獨立運用AMSTAR 2量表對納入文獻進行方法學質量評價，同時運用GRADE工具對結局指標進行證據質量分級。完成后進行交叉核對，如遇分歧由雙方討論決定或請第三方裁決。

1.4.1 AMSTAR 2

AMSTAR 2[12-14]量表包含16個條目，其中7個條目(2、4、7、9、11、13、15)為關鍵條目。每個條目可用“是”、或“否”，部分條目(2、4、7、8、9)可用“部分是”進行描述。無或僅1個非關鍵條目不符合為高質量，超過1個非關鍵條目不符合為中等質量，1個關鍵條目不符合并且伴或不伴非關鍵條目不符合為低質量，超過1個關鍵條目不符合，伴或不伴非關鍵條目不符合為極低質量。

1.4.2 GRADE

GRADE[15,16]從偏倚風險、不一致性、間接性、不精確性及發表偏倚五個方面對納入研究的結局指標進行證據質量評級。隨機對照試驗的證據起始質量為高級，根據上述五個因素可降低其質量。降級標準是：五個因素中任意一個因素，可根據存在問題的嚴重程度，將證據質量降1級(嚴重)或2級(非常嚴重)。證據質量最多可被降級為極低，但注意不應重復降級。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢文獻130篇，通過查重及仔細閱讀全文，最終納入文獻7篇[17-23]。文獻篩選具體流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入7篇[17-23]系統評價/Meta分析中，6篇中文文獻，1篇英文文獻。所有文獻發表年份為2008～2018年，治療組的干預措施以針灸綜合療法為主(如電針、刺絡放血、拔罐等療法相結合)，對照組的干預措施以西藥為主(如消炎痛、維生素B1、B12、卡馬西平、普瑞巴林等)。關于方法學質量評價工具，納入7篇文獻中5篇采用Cochrane偏倚風險評估工具，1篇采用Cochrane偏倚風險評估工具和Jadad量表，1篇采用Juni對隨機對照試驗的質量評價標準。納入文獻的基本特征見表2。

表2 納入文獻的基本特征

2.3 方法學質量評價

采用AMSTAR 2對納入研究進行方法學質量評價，結果顯示：2篇文獻方法學質量為低質量，5篇文獻為極低質量。詳見表3。

表3 針灸治療PHN系統評價的AMSTAR 2評價結果

2.4 證據質量分級

納入7篇文獻中運用Meta合并分析的結局指標共16個，運用GRADE工具對其進行質量分級，結果顯示：僅有1個結局指標的證據質量為中級，8個結局指標的證據質量為低級，7個結局指標的證據質量為極低級。詳見表4。

表4 針灸治療PHN系統評價的GRADE質量分級

3 討論

循證醫學始于20世紀90年代初，是使用隨機對照試驗和薈萃分析為主要工具和異質性患者群體的主要結果的證據來源[24]。而基于隨機對照試驗的高質量的系統評價是醫生、患者及決策者的重要依據[25,26]。由此可見，對系統評價的質量進行評價尤為重要。本次研究納入7篇系統評價，發表年限為2008～2018年，其中2015年后發表文獻4篇(67%)，可見針灸治療PHN的研究熱度近年來呈上升趨勢。但這些系統評價的結果均未進行嚴格的質量評價，可能會誤導醫療決策者。系統評價再評價是針對同一健康問題的病因、診斷、治療和預后等方面的相關系統評價的資料全面收集后再進行評價的一種綜合研究方法[27]。本文通過AMSTAR 2及GRADE科學、客觀的評價針灸治療PHN的有效性及安全性，能為相關學者提供重要依據。

本研究采用AMSTAR 2對納入文獻進行方法學質量評價，結果顯示方法學質量等級均為低質量或極低質量，其主要原因在于未闡述兩個關鍵條目，一是未制定前期研究方案，納入研究的6篇(86%)文獻未提供研究方案，無法保證研究的前瞻性及嚴謹性；另一原因為未對發表偏倚進行調查及說明，6篇(86%)文獻未調查發表偏倚，若存在發表偏倚可能影響結果的真實性。此外，納入的研究還存在一些問題，如所有文獻均未說明納入研究類型的原因、排除每篇文獻的清單及理由，可能在篩選文獻時出現剔除錯誤、納入不全，重復研究性差，使研究結果可能出現片面性；所有文獻均未報告利益沖突，無法判斷是否存在潛在利益沖突對研究結果造成影響。

本研究采用GRADE系統對單個結局指標進行證據分級，結果發現僅有1個結局指標的證據質量為中級，其余均為低級或極低級，提示觀察值可能與真實值有很大或極大的差別，對觀察值把握有限或幾乎沒有把握。證據質量降級的主要原因包括兩個方面，一是偏倚風險，主要來源于系統評價納入RCT試驗的方法學存在局限性，如大多數研究僅有隨機字樣，而未明確具體的隨機方法，無法判斷是否正確隨機分組；大部分研究未描述如何隱藏分配方案，未對患者及療效評價者施盲，且結局指標為主觀性指標，研究結果客觀性差，易受主觀影響。二是發表偏倚，大部分系統評價/Meta分析未檢索試驗/研究注冊庫，納入的RCT研究均為陽性結果，缺失陰性結果，使研究結果的真實性受到影響；此外，多數系統評價因納入研究少，樣本量小，進行定量合并時未采用圖表檢驗或統計學檢驗來評估發表偏倚。

從現有發表的研究報道來看，幾乎全部的系統評價均認為針灸治療PHN在一定程度上優于常規西藥，但本研究運用AMSTAR 2和GRADE對納入研究進行方法學質量評價和證據質量分級，結果均提示低或極低，因此醫療決策者應謹慎對待此結果。通過本研究的結果，對未來研究的啟示是：一方面是對于隨機對照試驗的研究員，在試驗設計、實施及報告時應詳細的闡述隨機方法、分配隱藏及盲法，并參照相應的偏倚風險評估工具進行評估，提高RCT研究質量，降低偏倚風險；選取結局指標時應主觀指標與客觀指標相結合，全面評估療法的有效性及安全性；另一方面對于系統評價者，在報告研究中應參照AMSTAR 2和GRADE標準，在進行系統評價前注冊，考慮利益沖突等問題。通過上述兩方面的努力，從而提高二次研究的質量。