麻醉護士主導的鎮痛管理模式對分娩產婦的鎮痛效果影響研究

王雙順，徐能夢

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430000)

0 引言

分娩疼痛指的是在生產過程中產婦感受到的由于子宮不斷收縮、宮口擴張造成的疼痛[1]，在生產過程中持續存在且難以忍受，害怕分娩疼痛也是多數產婦選擇剖宮產的原因之一[2]，但剖宮產除麻醉方面的風險外，還可能在術中或術后出現并發癥，其中較為嚴重的包括大出血、子宮內膜異位癥、感染等。分娩鎮痛是使用各種方法使分娩時的疼痛減輕甚至消失的措施，能夠保證母嬰安全。現代臨床中應用分娩鎮痛，能夠降低分娩疼痛，減少因此帶來的恐懼，使分娩順利完成，提高自然分娩率[3]。我國的分娩鎮痛率同發達國家進行比較有著較大的差距存在，提示臨床應加強對分娩鎮痛的重視。麻醉護士具有專科護士的特性[4]，能夠掌握麻醉的基本理論和技術、分娩鎮痛技術的操作和原理，還能有效處理常見合并癥，能夠就麻醉知識、分娩鎮痛知識向產婦進行健康宣教。以往的研究中有關于麻醉護士在分娩鎮痛護理配合中報道，但在麻醉護士關于分娩鎮痛中鎮痛管理的研究尚未涉及，本文對麻醉護士主導的鎮痛管理模式對分娩產婦的鎮痛效果影響進行分析，正文闡述如下。

1 資料和方法

1.1 資料

于我院接收的產婦中選取90例開展本次研究，病例選取時間：2019年1月至2019年12月，分組方法：隨機數字表法，共兩組(對照組、觀察組)。所有產婦在知情本次研究的情況下自愿簽署了知情同意書。本次研究已通過本院醫學倫理委員會的批準。

納入標準：(1)所有研究對象均為初產婦，單胎頭位；(2)所有產婦自愿選擇順產以及椎管內鎮痛泵行鎮痛分娩；(3)B超等影像學檢查顯示，胎兒宮內情況良好，無先天畸形情況存在。

排除標準：(1)存在嚴重產科并發癥或合并癥的產婦；(2)存在前置胎盤、臍帶脫垂、胎盤早剝的產婦；(3)存在麻醉禁忌證的產婦。

對照組(n=45)：年齡為22～34歲，年齡平均值(27.65±2.01)歲。孕周范圍：37～42周，孕周均值為(39.00±1.04)周。受教育程度：初中及以下7例，高中14例，大專及以上24例。

觀察組(n=45)：年齡為23～35歲，年齡平均值(27.73±2.10)歲。孕周范圍：37～41周，孕周均值為(39.06±1.12)周。受教育程度：初中及以下6例，高中16例，大專及以上23例。

組間基線資料進行比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均采用電子鎮痛泵，藥物配置：舒芬太尼30μg加1%羅哌卡因10mL加生理鹽水稀釋至100mL，充分混勻后注入自控鎮痛泵中，濃度為舒芬太尼0.3μg/mL、羅哌卡因1mg/mL，自控量設置為6mL，鎖定時間為25min，背景劑量為每小時6mL，在宮口全開后停藥。

對照組：分娩鎮痛護理常規。將瑞芬太尼靜脈鎮痛泵的操作方法、注意事項詳細告知產婦。在產婦宮口開大2～3cm時，助產士為產婦建立靜脈輸液通道，麻醉師根據預先設置采用羅哌卡因椎管內鎮痛泵進行分娩鎮痛，助產士對產程進展情況行觀察，在宮口全開后停止注藥。

觀察組：由麻醉護士主導的鎮痛管理模式。(1)產前：麻醉護士在產前通過圖片、視頻等方式向產婦介紹分娩的生理過程、分娩疼痛出現原因、分娩鎮痛的應用方法以及優越性、并發癥的應對方法等內容，詳細說明藥物不良反應情況，提高產婦對于麻醉藥物安全性的認知水平，加深產婦對分娩鎮痛的了解程度；邀請經歷過無痛分娩的產婦現身說法，起到榜樣作用，進而促進產婦無痛分娩信心的增強。(2)產程中的鎮痛管理：麻醉護士對分娩鎮痛麻醉室的儀器設備、麻醉藥品、搶救用物是否準備齊全，確保儀器設備處于正常運行狀態；第一產程，麻醉護士安排產婦進入單人待產間，并陪伴在產婦身邊與其進行溝通交流，將所使用的麻醉藥物安全性告知產婦，緩解產婦的焦慮、緊張及擔憂情緒。在注入麻醉鎮痛藥物后，麻醉護士對產婦用藥后的反應、宮縮以及胎心情況進行密切觀察，根據結果對鎮痛藥的輸注速度進行調整，予以面罩吸氧，針對出現呼吸抑制的情況，予以簡易呼吸器加壓給氧，停止輸注藥物。麻醉護士對靜脈鎮痛藥物的實時輸注劑量、追加次數進行監控，耐心傾聽產婦的主訴，對鎮痛藥物的效果進行評估，在保證產婦獲得良好鎮痛效果的同時，確保產婦能夠順利分娩；第二產程，在宮口全開進入第二產程后停止泵注麻醉鎮痛藥物，麻醉護士對產婦的疼痛程度進行評估，指導產婦掌握正確的屏氣時機，告知產婦產程進展，并予以鼓勵和支持，讓產婦明白分娩鎮痛并不是完全無痛感，避免溝通不暢導致矛盾發生，提高產婦的配合度，同時將新生兒所需物品、各種搶救器械準備好，準備進行Apgar評分；第三產程，麻醉護士密切監測患者呼吸、血壓、子宮收縮以及陰道出血量等情況，成功娩出胎兒后，麻醉護士重啟鎮痛泵，根據產婦實際情況追加藥物，直至會陰縫合完畢。將止痛泵撤下，麻醉護士將新生兒情況告知產婦，對產婦產后的情緒進行開導，運送母嬰回到產后休養室，告知產婦早期下床活動的目的、作用。

1.3 評價指標及判定標準

(1)在不同時間點(潛伏期、活躍期、宮口近全時、宮口開全時)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組產婦的疼痛程度，讓產婦在標有刻度(10cm左右)的直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，數字0～10分別表示不同的疼痛程度，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

(2)兩組產婦在產后根據分娩過程中的實際情況對麻醉護士鎮痛管理情況進行評價，其中包括非常滿意、基本滿意、不滿意三個選項，滿意度=非常滿意率+基本滿意率。

(3)觀察和記錄兩組產婦的產程時間。

(4)在術中、術后觀察兩組產婦是否出現藥物不良反應。

1.4 統計學處理

應用軟件SPSS 21.0進行統計學分析，計數資料采取率表示，采用c2檢驗，計量資料采取平均值±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有明顯的統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分

觀察組產婦不同時間點的VAS評分與對照組相比較明顯更低(P<0.05)。

見表1所示：

表1 對比兩組的VAS評分(±s，分)

表1 對比兩組的VAS評分(±s，分)

組別 例數(n) 潛伏期 活躍期 宮口近全時宮口開全時對照組 45 6.40±1.897.45±0.91 8.17±1.398.70±1.22觀察組 45 2.34±1.102.43±0.64 2.70±1.323.68±0.26 t值 - 12.454 30.269 19.142 26.996 P值 - 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 鎮痛滿意度

觀察組產婦與對照組之間比較鎮痛滿意度存在顯著差異(P<0.05)，見表2。

表2 比較兩組的鎮痛滿意度[n(%)]

2.3 產程時間

觀察組產婦第一產程、第二產程相較于對照組均更短(P<0.05)，兩組之間對比第三產程差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組產婦產程時間的比較(±s，d)

表3 兩組產婦產程時間的比較(±s，d)

組別 例數(n) 第一產程 第二產程 第三產程對照組 45 565.84±112.63 77.01±11.35 5.84±2.67觀察組 45 457.93±100.52 62.82±10.24 5.69±2.48 t值 - 4.795 6.227 0.276 P值 - 0.001 0.001 0.783

2.4 不良反應發生情況

觀察組產婦術中及術后的麻醉藥不良反應發生率同對照組進行比較差異顯著(P<0.05)，見表4。

表4 對比兩組的不良反應發生情況[n(%)]

3 討論

目前的分娩鎮痛方法包括非藥物性鎮痛和藥物性鎮痛兩大類。非藥物性鎮痛包括全程陪伴心理干預法、呼吸法、水針注射法、導樂陪伴聯合分娩鎮痛儀等，其優點是對產程和胎兒無影響，但鎮痛效果不太理想[5]；藥物性鎮痛包括笑氣吸入法、肌注鎮痛藥物法、椎管內分娩鎮痛法等。其中椎管內分娩鎮痛法的鎮痛效果最為確切。我國的剖宮產率在50%以上[6]，分娩鎮痛率<1%，分析原因在于，醫護人員未充分認識到分娩鎮痛的重要性，產科醫生、助產士認為鎮痛會對產婦的宮縮、產力及產程造成不利影響，因此對分娩鎮痛的接受程度不高；孕產婦及其家屬對分娩鎮痛知識的缺乏；麻醉科開展新業務參與意識不強，我國大多數醫院都是根據手術臺數量配比麻醉醫師人員，人力資源緊張，在應對分娩鎮痛方面與產婦接觸時間短，分娩鎮痛管理存在一定的隱患；分娩鎮痛和剖宮產術之間存在收益差距。

麻醉護士在臨床中參與了麻醉藥品、麻醉物品的管理以及麻醉器具和儀器的維護與管理，同時參與了臨床麻醉工作、麻醉恢復室的管理[7,8]，并負責麻醉資料的整理，近年來隨著麻醉學科的迅速發展，麻醉護士的職責范圍逐漸變廣，增加了無痛胃腸鏡、疼痛治療、無痛人流、鎮痛泵的管理與隨訪等工作職責[9]。

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1min左右迅速達到血-腦平衡，具有起效快、維持時間短的特點，95%以上的瑞芬太尼可隨尿液排出體外[10]，不會在體內蓄積。瑞芬太尼靜脈自控給藥是一種操作簡便、鎮痛效果良好的新型分娩鎮痛方式，麻醉藥物用量僅為剖宮產手術麻醉的1/10[11]，尤其適合應用在存在椎管內鎮痛禁忌證、拒絕椎管內鎮痛的產婦中。但在瑞芬太尼靜脈自控給藥中常有心率減慢、呼吸抑制等不良情況發生，因此限制了靜脈分娩鎮痛在臨床中的推廣普及。常規的產科護理有嚴重的安全隱患存在，近年來隨著麻醉護士在分娩鎮痛中的介入，加強了瑞芬太尼靜脈自控鎮痛分娩的管理，能夠對母嬰狀況進行監測，對異常情況及時進行處理，在不影響產程進展的情況下可減輕分娩疼痛，且麻醉護士能夠密切關注麻醉藥物用量，防止因藥物過量而出現呼吸或循環抑制情況[12]。

麻醉護士是指專門從事麻醉學及分支學科工作的護理人員[13]，其能夠積極協助麻醉師完成臨床麻醉、疼痛診療等工作，在分娩鎮痛管理中，麻醉護士對鎮痛藥物的藥理作用、不良反應及應對方法比較熟悉，通過對產婦實施分娩鎮痛健康宣教和管理，可使產婦正確認知分娩鎮痛，了解到分娩鎮痛的安全性，并向產婦介紹選擇方法、時機、鎮痛管理等內容，提高產婦在產程中的配合度，另外麻醉護士可根據產婦實際情況進行相應的干預，了解產婦的鎮痛需求，在保證鎮痛過程連續性、完整性的同時可縮短產程，為產婦提供安全、有效的麻醉護理服務，促進分娩鎮痛效果的提高[14]。

本次研究中，觀察組產婦不同時間點的VAS評分均更低，且鎮痛滿意度更高，產程比對照組短，且不良反應輕微，充分說明了由麻醉護士主導的鎮痛管理能夠有效減輕疼痛程度，縮短產程，為產婦提供安全、舒適、有效的分娩過程，因此產婦的鎮痛滿意度更高，這是因為，由麻醉護士主導的鎮痛管理通過圍產期產程調試以及分娩鎮痛健康宣教，全程陪伴產婦并進行指導，能夠讓產婦正確掌握瑞芬太尼靜脈自控鎮痛分娩方法，能夠緩解產婦的分娩疼痛，促進產婦自然分娩信心增強，同非專業人士管理相比，能夠更好地保證母嬰生命安全。另外麻醉護士的介入能夠減少麻醉醫生的工作量，協助麻醉醫生順利完成工作，有助于產婦對醫護人員滿意度的提高。

總而言之，由麻醉護士主導的鎮痛管理適合推廣應用在分娩鎮痛產婦圍產期，在降低疼痛程度、縮短產程方面具有良好的促進作用，且不良反應少，可提高產婦的鎮痛滿意度。