快速康復外科在人工股骨頭置換術圍手術期應用療效的 初步報告

季蘇楠，金琰斐，鄧建華，吳俊，陸艷

(南通市第六人民醫院，江蘇 南通 226011)

0 引言

老年股骨頸骨折為常見的老年髖部骨折，由于極易出現股骨頭缺血壞死及骨折不愈合，同時為避免長期臥床，及早恢復活動能力，盡可能采取手術治療為目前國際較為公認的治療理念[1]。對于65歲以上的老年患者，多數學者選擇行人工關節置換術，其中包括人工股骨頭置換術及全髖關節置換術。人工關節置換術相對閉合復位內固定術，創傷大、失血多，圍手術期管理復雜，如何加快術后恢復，一直是廣大學者積極探索的熱點，而對老年髖部骨折患者，術后快速康復顯得尤為重要。

快速康復外科 (fast track surgery，FTS)由丹麥醫生Kehlet報道并推廣，是指采用一系列優化的圍手術期管理措施，力爭降低患者心理、生理創傷及手術應激，從而達到 術后快速康復的目的[2-3]。國內自 2007年首先由黎介壽院士在胃腸外科方面開展了相關研究，取得了令人振奮的效果[4]。國內關節外科領域，很多學者亦在踐行這一理念，中華醫學會骨科學分會關節外科學組在2016年推薦了《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》[5]。我科自2018年1月至2019年12月，在23例人工股骨頭置換術的圍手術期管理中進行了初步探索，獲得了較為滿意的臨床效果，現做一回顧，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1 至2017 年12月患者按傳統理念管理，歸為傳統組：22例(男5，女17例，年齡63～86歲，平均78.3±2.2歲)，左側9例，右側13例；2018年1月至2019年12月按照FTS的方案進行圍手術期管理及手術治療的歸為FTS組：共23例(男7，女16例，年齡64～91歲，平均80.2±1.7歲)，左側7例，右側16例。合并內科疾病情況：高血壓病(7例vs 5例)，糖尿病(3例vs 4例)，該研究所選病例經過倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。兩組均采用后外側入路行人工股骨頭置換，按標準步驟行股骨頸截骨、股骨側髓腔準備，打入非骨水泥型或者骨水泥型假體，安裝雙極頭股骨頭假體，復位。兩組間一般資料經均衡性檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

患者納入標準：根據股骨頸骨折(ICD10：S72.0)的診斷標準，診斷為新鮮股骨頸骨折：1)、髖部外傷史(3周內)；2)、體格檢查：腹股溝區壓痛，髖部及下肢軸向叩擊痛(+)，主被動活動不配合；3)、骨盆及髖部X線(或者CT)提示：股骨頸骨折。患者年齡>65周歲。結合患者年齡、傷前活躍程度、心肺功能、功能期望值、經濟條件，經科內閱片討論適合行人工股骨頭置換術者。排除標準：(1)股骨頸陳舊性骨折；(2)患側髖關節陳舊性損傷；(3)同時存在其他影響下肢正常活 動能力及功能鍛煉的疾病(如帕金森、腦卒中后肢體偏癱等)；(4)合并其他部位骨折，影響術后功能鍛煉及康復進程者。

1.2 方法

1.2.1 傳統組

患者術前主訴疼痛難耐時臨時給予塞來昔布口服，禁食、禁飲8h，實施全麻；手術后禁食、禁飲6h后開始進食、水；靜脈鎮痛泵+口服塞來昔布+必要時肌注地佐辛(患者無法耐受疼痛時)；低分子肝素(5000U i.H.Qd)。

1.2.2 FTS組

入院介紹手術相關知識及術后功能鍛煉要點；入院后即開始口服塞來昔布，肌注地佐辛；術前4h禁固體飲食，2h禁流質飲食；FTS組有針對性的進行心理疏導，使患者變被動為主動，從而能配合治療及護理。盡量選擇腰硬聯合麻醉(18例)；根據進出量及生理需要量嚴格控制術中補液；關閉切口時靜滴氨甲環酸 1g，術畢關節 腔保留氨甲環酸2g(50mL 生理鹽水稀釋)1h 后開放引流(除外高凝狀態及其他禁忌證)；手術后返回病房后2h開始進水，4h后進食；靜脈鎮痛泵+口服塞來昔布+肌注地佐辛+靜滴丙帕他莫(除外禁忌證)進行術后鎮痛；術后12h開始無痛下踝關節主動活動、髖膝關節被動活動；術后48h開始坐起及離床活動。

1.3 觀察指標

手術后疼痛程度VAS。手術情況住院時間及住院費用；

1.4 統計學方法

SPSS 20.0統計軟件分析，計量計數資料采用t/c2檢驗，檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 傳統組及FTS

差異具有統計學意義(t=8.35，10.60，6.77，10.93，P組術后早期疼痛程度比較術后早期(12h、 24h、48h、72h)疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分：FTS組(2.7±1.3、2.2±0.9、1.6±0.9、1.3±0.6)均明顯低于傳統組(5.3±0.7、4.4±0.4、3.3±0.8、3.1±0.5)，<0.05)見表 1。

表1 兩組患者術后不同時間疼痛VAS評分比較結果

2.2 手術情況住院時間及住院費用

術中出血量兩組相似(233.7±17.7mL vs 236.3±11.6mL)，差異無統計學意義(t=0.58P>0.05)。術后引流量：FTS組明顯低于傳統組(137.3±31.6mL vs 254.3±23.3mL)，差異具有統計學意義(t=14.13P<0.05)。術后臥床時間：FTS組短于傳統組(79.2±13.1h vs 115.5±17.2h)，差異具有統計學意義(t=8.05P<0.05)。住院時間：FTS組低于對照組(15.2±1.3天 vs 15.8±1.7天)，但差異不具有統計學意義(t=1.33P>0.05)。醫療費用(剔除耗材費用)：FTS組略高于傳統組(￥13937.4±358.2 vs ￥13797.4±295.4)，差異不具有統計學意義(t=1.44P>0.05)，見表2。

表2 手術情況住院時間及住院費用比較

FTS組4例、傳統組9例術后貧血(Hb<70g/L)，予輸血支持。FTS組1例、傳統組1例 術后切口脂肪液化，延遲拆線及出院。

3 討論

3.1 人工股骨頭置換術在老年股骨頸骨折治療中的價值

股骨頸骨折屬于老年患者髖部骨折的重要部分，國際國內公認的治療觀點早已統一，即盡可能手術治療，重建穩定的髖關節，及早離床活動，盡可能避免長期臥床并發癥的發生[1]。股骨頸骨折股骨頭缺血壞死及骨折不愈合的高發生率，結合老年患者預期壽命考慮，對于>65的老年股骨頸骨折，創傷及關節外科學界觀點基本一致，絕大多數學者均支持行關節置換術[6]。股骨頭置換術相對人工全髖關節置換術在髖臼側磨損、使用壽命、腹股溝區疼痛方面存在劣勢，而新近的研究顯示人工股骨頭尤其是雙極頭假體置換較THA在再手術率、術后脫位發生率方面有顯著優勢[7]，同時遠期效果二者相似[8]，且其手術創傷小、費用較低，在預期生存壽命較短、身體狀況不佳、手術耐受性差的患者中，仍有使用價值[9-10]。我科目前對于年齡大于75歲，預期生存壽命在 10～15年的老年股骨頸骨折患者，及部分心肺功能較差、活動量少、對關節功能期望值不高的患者，施行股骨頭置換術治療，術后隨訪功能滿意，醫療費用相對較低，我們認為在三線城市人工股骨頭置換術有較高的使用價值。

3.2 快速康復理念

由丹麥醫生Kehlet報道并推廣，2002 年開始逐步被大家所知曉并接受，國內最早為東部戰區總醫院黎介壽院士推廣。其主導思 想主要為三個部分：(1)術前使患者具備身體與精神雙方面的準備；(2)降低治療措施對患者身心產生的應激；(3)阻斷機體傳入神經對應激信號的傳遞。這一新的外科治療理念將一系列飲食、麻醉、疼痛控制及手術方式等新技術與圍手術期促進康復的方法有機結合，達到減少應激、縮短住院時間、加快術后康復、降低并發癥、減少住院費用等目的[4,11-12]。理論上講，快速康復措施確實有其獨到的應用價值。國內中華醫學會骨科學分會關節外科學組在此基礎之上，在2016年制定并推廣了《中國髖、膝關節置換術加速康復-圍術期管理策略專家共識》，其在患者教育、營養支持、麻醉管理直至術后隨訪管理等17個方面對關節置換手術圍手術期加速康復提出了指導性建議[5]，使得快速康復外科理念的應用更加規范化，這將對提升我國關節外科圍手術期管理水平大有裨益。

3.3 快速康復外科理念在行人工股骨頭置換術治療的老年股骨頸骨折的優勢

人工股骨頭置換術雖然較全髖置換術創傷小，然而禁食及手術應激導致的內環境紊亂、出血、疼痛仍是關節置換圍手術期管理三大難題[13,14]，我們參照國內外學者的經驗，在應用FTS理念方面進行了一些探索。

在術前準備方面，傳統認為術前禁食能減少麻醉藥物引起的氣管內誤吸的危險，然而這一做法循證醫學方面缺乏充分的依據。胃腸功能正常的情況下，進食流質2h后可排空，進食固體食物4h后可排，手術前夜禁食禁飲極大地擾亂了機體的內環境，這對老年患者的水、電解質平衡的影響尤其明顯[15]。《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策 略專家共識》建議：推薦：(1)麻醉前6h禁食蛋白質類流質(牛奶、肉湯)；麻醉前4h禁食碳水化合物(稀飯、饅頭)，麻醉前2h禁飲清亮液體；(2)采用全身麻醉者，清醒后先進飲再進食；(3)采用細針腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可進飲和進食；(4)盡量控制輸液。在我們 的實踐中，無一例發生嗆咳及誤吸。

傳統觀念上，髖關節置換絕大多數采用全身麻醉，從麻醉的角度，有利于術中管理，但是對于心肺儲備功能差的高齡患者，術后容易出現痰多、肺部感染、甚至拔管困難等，術中不加控制的補液，術后并發心衰、肺水腫、低氧血癥等，FTS認為應盡可能采用對全身干擾小的硬膜外置管或者聯合外周神經阻滯，術中限制性補液，保溫保暖，從而盡可能減少對心肺的激擾，利于術后恢復。

術中術后出血的控制是圍手術期管理中的重要環節，根據FTS的理念，結合國內同行在髖膝關節置換術中控制出血的經驗[5,16]，我們在非高凝狀態、無相關血栓性疾病等禁忌證的患者術中關閉切口時使用氨甲環酸臨時靜滴并關節腔局部灌注并保留1h，有效控制術中創面滲血，數據顯示較傳統組術后引流量顯著減少，本文FTS組明顯低于傳統組(137.3±31.6mL vs 254.3±23.3mL)，差異具有統計學意義(t=14.13P<0.05)，同時嚴格控制輸血指征，減少了術后不必要的輸血，節約了寶貴的血制品資源，減少了潛在的感染性疾病傳播風險。

傳統觀念認為手術引起的疼痛是不可避免的，然而疼痛輕則影響患者睡眠、飲食及早期自主活動，重則導致高水平的應激、高兒茶酚胺水平、異常的呼吸節律、酸堿失衡、循環容量不足及后續補液帶來的水電解質紊亂等一系列機體內環境的紊亂，間接增加心肺負擔，對于自穩能力較弱的老年患者來講，如雪上加霜。FTS超前鎮痛及術中術后多模式聯合鎮痛減輕了疼痛應激，本文術后早期(12h、24h、48h、72h)疼痛視覺模擬評分 法(VAS)FTS組(2.7±1.3、2.2±0.9、1.6±0.9、1.3±0.6)均 明顯低于傳統組(5.3±0.7、4.4±0.4、3.3±0.8、3.1±0.5)(P<0.05)，與賀悅[17]報道觀察組在術后 24 hVAS(3.8±1.1)、術后48 h VAS(2.7±0.8)均低于對照組患者(5.1±1.2)(4.1±1.3)(t=5.367，6.153P<0.05)一致。從麻醉方式的選擇、術后早期進食、全程無痛、減少血液丟失等，多方位盡可能小地干擾機體內環境，有其理論上的優勢[18]，我們初期的臨床效果已證實了這一點。患者術后在一種無痛、更加接近傷前生理狀態的情況下，快速離床活動，FTS組術后臥床時間短于傳統組(79.2±13.1h vs 115.5±17.2h)(t=8.05P<0.05)，與翟婉雪[19]報道的觀察組下床行走時間(2.56±0.49)天短于對照組(5.19±1.07)天(t=12.443P<0.05)相似。甚至恢復正常行走能力，正是老年髖部骨折治療原則的精髓所在。

本研究兩組患者在住院時間及住院費用上的差異不具備統計學意義，可能與研究例數較少有關。我們推測，在應用FTS理念的患者中，其治療費用、住院時間應該比傳統組少，雖然術后早期鎮痛增加了一部分治療費用，但是得益于FTS，患者術后水電解質酸堿失衡、術后輸血、心肺功能障礙等并發癥的發生率降低，因而節省了治療并發癥的費用，住院時間相應縮短，臨床研究已證實這一點[20,21]，具體還需要進一步增加樣本量，或者多中心參與，設計更加可靠的前瞻性研究來證實FTS在關節外科圍手術期管理中的優勢和魅力。

綜上所述，FTS可降低手老年患者的術后應激水平，加速康復過程，但不應以追求快速康復、減少住院時間為目的，應該個體化應用，具體情況具體分析，結合患者的認知水平、期望值、生理條件等，醫患護通力合作，安全、滿意的達到治療效果才是臨床治療的宗旨。隨著學界對 FTS 認識的加深，實踐的深入，理念的完善，應用范圍的擴大，其將在多學科的治療中為患者帶來更大的益處。