MALDI-TOF MS 指導膿毒癥抗菌藥物降階梯策略使用的研究

黃選輝，田亞敏，孫秀芳

(惠州市第三人民醫院重癥醫學科，廣東 惠州 516000)

0 引言

感染是臨床患者死亡的重要原因之一，對于膿毒癥患者，在抗生素的應用上通常提倡要早期應用，并且要大劑量應用，但臨床效果差強人意，藥物的耐藥以及濫用問題越來越嚴重[1]。因此，對于重癥感染患者早期鑒別病原菌，并指導臨床快速準確地使用抗生素，可以有效地減少藥物濫用，改善藥物耐藥[2]。目前，臨床微生物的鑒定方法周期較長，對感染患者用藥指導具有滯后性，基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜分析技術是近年來新發展起來的一種新型微生物鑒定技術，具有鑒別速度快、結果準確等優勢，在臨床上逐漸得到廣泛應用。因此，本研究將探討MALDI-TOF MS指導膿毒癥抗菌藥物降階梯策略中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性研究方法，納入膿毒癥患者60例，隨機分為質譜鑒定組和培養鑒定組各30例。質譜鑒定組患者男17例，女13例，年齡25～65歲，平均(42.33±6.98)歲；培養鑒定組患者男18例，女12例，年齡24～65歲，平均(41.22±5.15)歲；納入標準：①患者符合2016年膿毒癥3.0的相關診斷標準；②年齡大于18歲；③入院時間大于72h。排除標準：①惡性腫瘤患者、免疫缺陷患者；②合并有嚴重肝腎功能癥患者；③院前抗生素治療持續時間大于48h者。所有患者均簽署同意書，并經醫院倫理委員會批準。

1.2 細菌鑒定方法

采用VITEK-MS 質譜儀(梅里埃公司，法國)和常規培養進行微生物鑒定，質譜儀對待測菌株進行逐個與數據庫中已知的標準圖譜進行對比，將得到3個參考可信度，分別為：<60%、>60%(2～4 個選項)和 60%～99.9%(只有 1 個選項)。60%～99.9%(只有 1 個選項)的表示可信度較高。>60%(2～4 個選項)的表示可信度大，但是鑒定結果也需要進一步補充，對于概率值<60%的，則表示鑒定結果與數據庫不匹配，鑒定結果不可信。

1.3 觀察指標

鑒定方法是指從標本登記開始到鑒定出病原菌所需要的時間；抗生素調整次數是指在最后鑒定結果前，從病例系統中收集相關抗生素的使用情況，跟蹤患者首次使用抗生素以及根據鑒定結果后出來后給予調整的情況。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料的比較進行分布性檢驗，采用t檢驗對正態分布資料進行比較，計數資料采用 c2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血標本微生物鑒定種類

質譜鑒定組共鑒定微生物34株，常規培養簡單微生物共34株，最常見微生物均是革蘭陰性菌，其次為葡萄球菌屬和大腸埃希菌屬，見表1。

表1 兩組血標本微生物鑒定種類

2.2 兩組血標本微生物鑒定時間和抗生素使用時間的比較

微生物鑒定時間為(40.65±3.21)h，明顯縮短于培養鑒定組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)；研究以鑒定儀鑒定結果為時間點，對比在此前、后患者抗生素調整頻次，結果顯示，質譜鑒定組抗生素平均調整頻次為(5.12±0.65)次，見表2。

表2 兩組血標本微生物鑒定時間和抗生素使用時間的比較

3 討論

抗菌藥物在感染性疾病的臨床治療中具有不可替代的作用，隨著抗生素的廣泛普及應用，臨床對感染性疾病的治愈率明顯提高，患者預后得到顯著改善。然而，世界各地均存在抗生素濫用的問題，抗生素在臨床中被過度經驗性使用，在我國的情況更為嚴重，抗生素的臨床應用管理方案、使用方法等均十分不完善[5-6]。目前，臨床逐漸意識到抗生素的多重耐藥和泛耐藥菌的出現問題，但抗生素的研發力度和更新速度均有所停滯，臨床需要尋求抗感染治療的新策略，并做好對耐藥菌的監測和防控[7]。

研究認為，細菌感染的治療不但要考慮病原微生物的種類、抗生素敏感性，還要考慮患者機體狀態，對于膿毒性休克患者，其死亡率高達50%，若等鑒定結果出來后再用藥，則會增加患者的生命危險，而經驗性地使用抗生素又會導致抗生素濫用，增加細菌耐藥和患者死亡[8]。一些研究顯示，約有20%的膿毒癥患者在最初得不到適當的抗生素治療，反而增加了30天死亡率和住院時間[9-11]。經驗性用藥始終無法做到準確。因此，盡早根據微生物鑒定結果及時調整抗生素的應用，才是臨床研究的重點。目前臨床上對于微生物的鑒定主要是依賴于傳統的微生物培養，但是培養時間長、周期長，靈敏度和準確度低，對指導臨床抗生素應用具有明顯的記滯后性[12]。MALDI-TOF MS是一種新型的微生物鑒定技術，具有鑒定速度快，鑒定結果準確等作用，在臨床鑒定中發揮重要作用。研究顯示，采用MALDI-TOF MS技術可以直接鑒定病原菌種類，甚至可以對病原菌同源性進行分析，可以判斷病菌是否有親緣關系，有利于院內感染的監控[13]。因此，本研究通過對比傳統鑒定法和MALDI-TOF MS鑒定病原菌和對臨床調整抗生素應用的指導價值。MALDI-TOF MS技術對于感染性疾病的早期診斷和指導抗生素應用的價值得到了證實。本研究結果發現，MALDI-TOF MS鑒定組的微生物鑒定時間明顯縮短，同時，在得到最終鑒定結果后，針對病原菌的情況進行調整抗生素，停止使用無效的抗生素，使抗生素的使用時間也縮短，調整頻次增加，質譜鑒定組抗生素平均調整頻次為(5.12±0.65)次，共16例在得到最終細菌鑒定后調整抗生素(53.33%)，與培養鑒定組比較差異均具有統計學意義，大大提高了臨床的治療效果和降低死亡率。

因此，對于膿毒癥患者使用抗生素治療過程中，采用MALDI-TOF MS技術進行評估，不但可以縮短治療療程，縮短抗菌藥物的使用時間，改善預后，還可以實時監測臨床中是否出現有濫用藥物情況，進一步規范抗生素的使用，減少抗生素耐藥以及副作用的發生。通過監測病菌的分布，還可以減少患者住院的時間，減輕患者的經濟負擔，具有重要的臨床意義。