勻氣散加味熏蒸聯合針刺治療糖尿病周圍神經病變的臨床應用專家共識

鄧自輝，黨毓起，宋麗，張恒耀，董朝俠，田強，顏青，黨翔，石艷霞

(寧夏醫科大學附屬銀川市中醫醫院，寧夏 銀川 750001)

0 引言

糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病較常見的慢性并發癥，其發病率隨著糖尿病的病程而增高，但是也可能在糖尿病前期就伴隨有 DPN的存在。目前針對該病的治療主要以控制血糖為主，并采用鎮痛藥、B族維生素、補充神經營養因子、血管擴張劑、抗氧化劑等。中醫治療以其特有的整體辨病辨證論治為基礎，采取各種診療方式如中藥內服、外用、針灸、推拿按摩等相結合的方法，對DPN的治療有顯著的效果，可整體提高患者的生活質量。

糖尿病周圍神經病變屬中醫“血痹”“痿癥”“痛癥”等范疇。現代中醫學家大多認為DPN的中醫診斷為消渴病痹癥[1]。根據國家中醫藥管理局醫政司制定的《22個專業95個病種中醫診療方案》[1]，將消渴病痹癥分為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡證和肝腎虧虛證、脾腎兩虛證。寧夏的消渴病痹癥患者以“脾腎兩虛夾瘀型”較多見[2]。因此，我們結合寧夏地域特點，以經典《瑞竹堂經驗方》中的勻氣散為理論基礎，采用勻氣散加味熏蒸聯合針刺(藥針結合)治療脾腎兩虛夾瘀型糖尿病周圍神經病變，于2013年通過銀川市科技計劃項目立項，2016年被評為寧夏衛計委衛生計生適宜技術推廣項目，在寧夏區內多家醫院推廣應用，普遍反映良好。同年獲得“2015～2016年銀川市科技成果創新一等獎”。2018年獲批“寧夏回族自治區科技惠民專項項目”。

本共識由寧夏中西醫結合學會內分泌專業委員會主任委員單位牽頭制定，為保證共識的權威性，特邀請中國醫師協會內分泌專業委員會主任委員倪青教授、青海省中醫院糖尿病科蒲蔚榮主任、陜西中醫藥大學附屬醫院內分泌科蘇衍進主任作為共識指導委員會專家顧問。本共識對藥針結合治療糖尿病周圍神經病變的臨床適應證、禁忌證、使用注意事項、安全性進行了系統總結及梳理，希望借此為臨床醫師提供指導和幫助。

1 共識應用范圍

本共識適用于在各級中醫、中西醫結合、綜合、社區醫院中使用該治療方案的醫生應用。

2 藥物的基本信息

勻氣散出自《瑞竹堂經驗方》，藥物由肉桂、干姜、乳香、沒藥、川芎、桃仁、紅花、零陵香、白芷、地椒組成。其組方君藥為肉桂、干姜，乳香、沒藥、川芎、桃仁、紅花共為臣藥，零陵香、白芷、地椒為佐藥。使用前將藥物加工備成粉末，通過“中藥熏蒸儀”對DPN 患者進行熏蒸，并聯合針刺療法起到芳香健脾益腎、化痰祛瘀通絡的功效。

3 針灸選穴

選足三里、太溪、三陰交、血海、地機、豐隆，上諸穴合用，既可固本(脾腎)，又可治標(痰瘀)，可達健脾益腎，化瘀祛痰通絡的功效。

4 臨床應用建議

4.1 適應證

西醫診斷為DPN，中醫辨證符合消渴病痹癥脾腎兩虛夾瘀證的患者。

4.1.1 中醫使用推薦

參照國家中醫藥管理局醫政司制定的《22個專業 95 個病種中醫診療方案》[1]中脾腎兩虛夾瘀型消渴病痹癥的診斷標準：①有消渴病史。②主癥：肢體麻木，肢體疼痛，四肢發涼，腰膝酸軟，神疲乏力。③次癥：脘腹脹滿，大便不實。④舌脈：舌質暗淡有齒痕或有瘀斑，舌下脈絡迂曲，脈沉細。凡具備上述主癥3項或以上及次癥1項或以上，并參照舌象、脈象即可納入脾腎兩虛夾瘀證證候診斷。

4.1.2 DPN的西醫診斷標準

根據《中國2型糖尿病防治指南》(2017 年版)[3]，診斷標準包括：(1)明確的糖尿病病史；(2)在診斷糖尿病時或之后出現的神經病變；(3)臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；(4)有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，5項檢查(踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)中任 1 項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為 DPN。

注意：需要排除其他病變，如頸腰椎病變(神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林--巴利綜合征、嚴重動靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。如根據以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經肌電圖檢查。

4.2 禁忌證

4.2.1 中藥熏蒸的禁忌證

中醫辨證為陰虛內熱、濕熱內阻證；3級高血壓和出現高血壓危象等病情危急者或伴靶器官功能損害患者[4]、急性傳染性疾病、出血性疾病、危重外科疾病、嚴重心肺疾病及對中藥過敏患者禁止使用熏洗療法。對于熏洗部位有破損、潰瘍者慎用熏洗療法(或在醫師指導下進行)[5]。

4.2.2 針刺的禁忌證

①大饑、大飽、大勞、大汗、大失血、重度虛弱者[6]。以及與脈證不符的“五逆”病癥，均屬針灸禁忌之列[7]。

②不良的情緒狀態和機體狀態也可導致針灸意外事故。《內經》指出大悲大怒等情志活動不宜立即針刺，須待心身恢復正常之后才可施治[7]。

③有出血性疾病的患者，或常有自發性出血，損傷后不易止血者，不宜針刺。

④皮膚感染、潰瘍、瘢痕和腫瘤部位不予針刺。

4.3 勻氣散加味熏蒸的操作流程

見圖1。

圖1

注意事項：

①操作前應仔細檢查機器的各種性能是否正常，有無漏電現象，防止發生意外。

②熏洗(浴)療法禁止空腹、餐前、餐后30min內熏洗，一般以飯后1～2h進行為佳。中藥熏洗環境宜安靜舒適，室溫保持在20～26℃，注意避風，以防感冒[6]。

③充分暴露熏洗部位，以膝關節以下為宜。

④告知患者不要自行調節溫度，以防燙傷或溫度偏低影響療效。

⑤熏洗過程中觀察患者局部及全身的情況，注意患者神志、面色、汗出等情況，如出現大汗淋漓、心慌、頭暈、胸悶、低血糖休克等異常癥狀，應立即停止熏洗，報告醫師，協助患者安靜休息，頭部略抬高15°-20°，并飲少許熱水，若為低血糖休克，則立即掐點人中、百會、涌泉穴位，喂以濃糖水，及時就醫[9]。

⑥熏洗結束及時擦干熏洗部位，注意保暖；及時補充水分，以免因出汗過多造成脫水。熏洗出汗后，禁止用冷水沖洗；整個療程中，禁食生冷食物[8]。

⑦熏蒸完畢，所用物品清潔消毒，用具一人一用一消毒，避免交叉感染。

4.4 針刺操作方法

4.4.1 針刺取穴

主要取足三里、太溪、三陰交、血海、地機、豐隆，采用華成牌規格為0.30×40的一次性無菌針灸針快速進針后，行捻轉提插手法(平補平泄)，使患者得氣后留針半小時，期間行針 2 次，每日針刺一次。每次熏蒸后1h以上行針刺療法。

4.4.2 注意事項

①針灸治療一般10次為一個療程，一般需要連續2～3個療程，每次治療20～30min。

②空腹或飽餐后不宜針灸以免引起暈針。

③針灸時身體宜放松，不要翻身或移動身體，以免引起疼痛、彎針、滯針、斷針等情況。

④患者出現暈針后，立即停止針刺，或停止留針，退出全部已刺之針，扶患者平臥，頭部放低，松解衣帶，注意保暖。輕者靜臥片刻，給飲溫茶或溫開水，即可恢復。不能緩解者，在行上述處理后，可指按或針刺急救穴，如水溝、素髎、合谷、內關、足三里、涌泉、太沖等。也可灸百會、關元、氣海。若仍人事不省、呼吸細微、脈細弱者，可采取西醫急救措施。在病情緩解后，仍需適當休息[10]。

⑤患者出現滯針后，首先囑患者身心放輕松，再沿滯針處所屬的經絡方向采用適當的循、彈等手法使針得以捻轉。

⑥患者出現斷針后，矚患者身心放松、身體不要亂動以防止斷針陷入更深，然后用手或鑷子小心的將顯露的針體取出；如果斷針與皮膚相平，則用手指擠壓針體兩旁，再用鑷子小心的將顯露的針體取出；如果斷針陷入皮下以內，則需在X光片檢查結果的輔助下采用手術方式將針取出。

4.5 療程

10天為一個療程，一般需要2-3個療程。

5 安全性系統評價

勻氣散加味熏蒸聯合針刺治療脾腎兩虛夾痰瘀型糖尿病周圍神經病變未見嚴重臨床不良反應。

6 利益相關說明

無

7 起草單位、起草人與參與人

共識起草單位：銀川市中醫醫院內分泌科

共識參與單位：陜西中醫藥大學附屬醫院、寧夏醫科大學中醫學院、寧夏中醫醫院暨中醫研究院、寧夏醫科大學總院、寧夏回族自治區人民醫院、寧夏回族自治區第三人民醫院、石嘴山市中醫醫院、固原市中醫醫院、中衛市中醫院、海原縣中醫院、靈武市中醫醫院、青銅峽市中醫醫院、鹽池縣中醫醫院。

共識指導委員會專家：

倪青(邀請中國醫師協會內分泌專業委員會主任委員)

蒲蔚榮(青海省中醫院糖尿病科)

蘇衍進(陜西中醫藥大學附屬醫院內分泌科)

共識專家組(按姓氏拼音首字母順序排列)：董幼平(寧夏醫科大學總院內分泌科主任)、谷文博(中衛市中醫醫院內分泌科主任)、李紅梅(寧夏回族自治區人民醫院內分泌科主任)、李慧琴(鹽池縣中醫醫院內一科)、馬海榮(海原縣中醫醫院副院長&內二科主任)、蒙樹煜(靈武市中醫醫院內科主任)、南一(寧夏醫科大學中醫學院)、蘇衍進(陜西中醫藥大學附屬醫院內分泌科主任)、唐麗(青銅峽市中醫醫院)、武春麗(自治區中醫醫院內分泌科主任)、吳良勇(石嘴山市中醫醫院副院長)、趙彥杰(寧夏回族自治區第三人民醫院內分泌科主任)、趙樹欽(固原市中醫醫院內分泌科主任)。