血清白蛋白、血小板減少在急性上消化道出血中的鑒別診斷意義

付道時，羅麗霞

(廣州開發區醫院，廣東 廣州 510000)

0 引言

急性上消化道出是血消化內科急危重癥之一，而EGVB出血更是病情危重，患者隨時有大出血失血性休克和甚至死亡可能[1-2]。大部分三甲以下醫院目前尚未開展急診胃鏡，使得急性上消化道出血患者在一定時間內無法得到明確病因診斷。而臨床實驗室數據常在數小時內有結果，如何依據臨床實驗室數據綜合分析并作出鑒別診斷，有利于迅速早期識別EGVB出血，制定下一步診療方案并減少醫療糾紛，因此，本研究回顧分析本院2020年急性上消化道出血的95例患者病歷資料，為臨床醫生早期準確評估病情提供理論依據。

1 材料和方法

1.1 一般資料

參照急性上消化道出血急診診治流程專家共識[1]，回顧性收集2020年1月至2020年12月我院住院治療的95例急性上消化道出血患者，按照病情危重性質分為EGVB組和ANVUGIB組。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳細見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 患者一般資料

1.2 納入標準

所有納入患者均符合ANVUGIB診治指南、肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識[3-4]，臨床資料齊全。排除標準：(1)已行序貫治療或者行經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)、脾切除等降低門脈壓力者；(2)合并腎臟疾病、血液系統疾病；(3)入院前3周輸注人血白蛋白、血小板。

1.3 研究方法

回顧性收集兩組實驗室檢查(第1 次靜脈血)結果：血常規、凝血功能、肝功能、腎功能等實驗室指標如血小板計數(PLT)、白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(HGB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBil)、尿素(UREA)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。兩組間比較后差異有統計學意義指標進一步行多因素Logistic回歸分析，找到獨立危險因素，構建受試者工作特征曲線(ROC曲線)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素比較血清檢驗血結果

白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(HGB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、總膽紅素(TBil)、尿素(UREA)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)差異無統計學意義，而血小板計數(PLT)、血清白蛋白(ALB)在EGVB明顯低于ANVUGIB，差異明顯，具有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 單因素分析兩組血清檢驗結果

2.2 將ALB、PLT行多因素Logistic回歸分析,發現ALB、PLT與EGVB的發生呈負相關,其回歸系數分別為-0.48、-0.09。相對危險度OR值分別為0.616、0.914。ALB、PLT是EGVB獨立危險因素(表3)。

表3 EGVB組多因素Logistic回歸分析結果

2.3 ROC曲線的構建

ALB、PLT的AUC值分別為0.912、0.960。計算約登值和Cut-off值提示急性上消化道出血中，白蛋白值低于35g/L、血小板低于104.5×109/L，則傾向于EGVB(表4、圖1)。

圖1 ALB、PLT在急性上消化道出血中ROC曲線圖

表4 獨立危險因素的ROC曲線值

3 討論

急性上消化道出血病因繁多[5]，而做好危重癥(EGVB)早期識別和及時干預處理顯得尤為關鍵。臨床常常遇見EGVB患者并沒有明顯的漫長的病毒性、酒精性肝硬化病史[6]，不明原因肝硬化更使得急性上消化道出血難以鑒別病情輕重。而臨床影像學結果、急診胃鏡結果相對耗時較長。本研究收集本院95名確診為急性上消化道出血患者血清學檢查結果，單因素統計分析結果示ALB、PLT在EGVB組中顯著低于ANVUGIB組，因此在面對急性上消化道出血患者時，除了密切關注休克指數、尿素氮、血紅蛋白等指標時，與其他生化學結果相比，ALB、PLT的減少則更有鑒別診斷意義。進一步構建ROC曲線提示ALB、PLT尚缺乏一定特異度，但靈敏度較高，這亦與實際臨床工作相符。隨著ALB大于35、PLT大于104.5則更傾向于ANVUGIB，且AUC值高達0.9以上。并且針對低白蛋白血癥的補充白蛋白治療有助于糾正低血容量，而針對肝硬化門脈高壓癥患者重度(<30×109/L)低血小板癥，輸注血小板治療為后期脾切除斷流術也有獲益[7]。

本研究ANVUGIB組中有8例惡性腫瘤致消化道出血，伴有低白蛋白血癥，屬于惡性消耗。然而在EGVB組中，ALB均明顯低于正常值。而在肝硬化患者中，不僅白蛋白合成減少[8]，隨著脾功能亢進，血小板也呈現惡性循環性減少。這可能與脾臟可以通過吞噬與阻滯機制過濾血液有關[9-10]：脾腫大時，90%的血小板阻滯在脾臟，從而引起循環血液中血小板減少。同時，脾臟具有儲血功能，肝硬化后脾腫大常伴隨脾血漿容量增加，使脾靜脈超負荷，加重門靜脈高壓，而門靜脈高壓又可使脾臟進一步腫大，使血小板進一步減少。本研究Logistic回歸分析結果顯示ALB、PLT與EGVB的發生呈負相關，提示急性上消化道出血患者血清ALB、PLT越低，病情越重，更傾向EGVB。這與王春明[11]關于影響肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的危險因素分析結果一致：食管靜脈曲張分級、門靜脈主干內徑等為肝硬化患者食管靜脈曲張破裂出血的相關危險因素，而調節白蛋白以及血小板計數利于在一定程度上減少該現象發生的風險。

綜上所述，急性上消化道出血雖然病因復雜、病情存在緩急之分，在影像學結果、急診胃鏡前通過分析ALB、PLT的表達差異，可早期作出預判。尤其是在ANVUGIB和EGVB有一定的鑒別診斷價值。