針刺肌筋膜觸發點配合頸肩改良手法治療頸椎病相關眩暈的臨床研究

李劍峰，唐福宇

(廣西中醫藥大學第三附屬醫院脊柱二病區，廣西 柳州 545001)

0 引言

頸椎病相關眩暈是指基于頸椎退行性病變的基礎上，椎動脈顱外段血流受其影響導致椎-基底動脈血流紊亂而引起的以眩暈為主癥的臨床綜合征。臨床上治療手段豐富，多以保守治療為首要選擇手段，其中手法推拿及針刺對其具有明顯的優勢[1,2]。近年來肌筋膜觸發點理論在脊柱相關疾病的應用越來越得到重視，療效確切[3]，而目前基于肌筋膜觸發點治療頸椎病相關眩暈研究較少，本文旨在研究針刺肌筋膜觸發點配合頸肩改良手法治療頸椎病相關眩暈，并探討其治療機理，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2020年12月于柳州市中醫醫院脊柱骨科二病區就診的頸椎病相關眩暈患者93例，男25例，女68例，年齡28～77歲，平均(55.84±11.64)歲，病程1～50個月，平均(19.45±13.14)月。診斷標準：參照2008 年《第三屆全國頸椎病專題座談會紀要》[4]制定的診斷標準：①猝倒病史，并伴有頸性眩暈；②多伴有如視力模糊、耳鳴及聽力障礙等頭顱癥狀；③旋頸試驗(+)；④X線片顯示節段不穩或鉤椎關節骨質增生；⑤磁共振血管成像(MRA)或椎動脈彩超顯示第Ⅱ段椎動脈有局限性狹窄或扭曲征；⑥除外耳源性、眼源性、腦源性、心源性等原因引起的眩暈；⑦除外椎動脈Ⅰ段(進入頸6橫突孔以前)和椎動脈Ⅲ段(出頸椎至進入顱內以前)病變引起的椎基底動脈供血不足。納入標準：a、符合頸椎病相關眩暈診斷的患者。b、能規律服藥及接受針刺治療者。c、能堅持配合完成隨訪者。排除標準：a、其他系統疾病引起眩暈者，如腦血源性、前庭源性、心血管源性等。b、精神類疾患，妊娠期及哺乳期婦女等患者。

運用隨機數字表將患者隨機分為綜合組(觸發點針刺+ 手法治療)31人，針刺組(普通針刺)30人，藥物組(西藥口服) 32人。綜合組男7例，女24例，年齡38～77歲，平均57.03歲，病程1～50個月，平均19.97月；針刺組男8例，女22例，年齡31～77歲，平均55.37歲，病程1～43個月，平均18.23個月；西藥組男10例，女22例，年齡28～75歲，平均55.13歲，病程1～47個月，平均20.09個月。比較三組資料性別、年齡、病程情況，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

1.2.1 綜合組

觸發點針刺：患者取坐位，拇指末節指腹按壓受檢者頸項部，分別檢查胸鎖乳突肌、斜角肌、頭夾肌、頸夾肌、斜方肌、枕下小肌群肌腹部位，尋找硬結、結節、條索等病理點，病理點加壓觸按。可依據以下診斷標準來確定觸發點：①肌肉存在結節或條索，或緊緊是局部緊張；②在結節、條索或局部緊張的部位上有定位明確的壓痛點或激惹點；③按壓壓痛點或激惹點時可誘發局部肌肉“抽搐”反應或者遠隔部位的疼痛或者其他局部反應；④通過壓痛點按摩或注射等方法可減緩病痛；⑤所累肌肉伸直受限或無力，還可誘發自主神經癥狀等[5]。在確定觸發點后，首先進行針刺治療：常規消毒后，用0.25mm直徑，50mm針灸針(毫針)(注冊證號：蘇械注準 20162270970，蘇州醫療用品廠有限公司)，經皮對定位點的這些肌觸發點進行不同方向的穿刺，在引出局部酸脹或局部肌肉抽搐為止，留針15min。每隔3天針刺一次，2～4次一療程，連續兩個療程。

手法治療：根據本院王力平教授整體辯證觀念，步驟分為五步，一、觸診：分別觸摸三突(棘突、關節突關節、橫突)，尋找有無偏歪、側擺等異常感覺，且存在局部壓痛；二、放松：運用滾、揉、彈撥、捏、拿等手法對局部肌肉行放松手法，持續時間約5min；三、點穴：用拇指對前面確定的肌筋膜觸發點進行適度按壓，各約10s；四、整脊微調：一手拇指抵于患者偏歪椎體棘突或關節突關節，囑患者低頭轉向另外一側至最大程度，醫者另一手于下頜部，屈伸頭部，感覺作用點到達另一手拇指下時，在患者無異常不適時將頭瞬間輕微加力，可聽到清脆響聲。五、調整肩胛骨：患者俯臥于按摩床上，雙手放置于身體兩側，醫者站立于患者頭側，雙手觸摸雙側肩胛骨，如出現一側肩胛骨內側緣高于對側，則著重處理偏低側肩胛骨，以一手置于肩胛岡，一手置于肩胛骨外側，同時發力，內旋肩胛骨，松解肩胛胸壁關節及肩胛骨脊柱緣肌肉，達7～10次，以兩側肩胛骨恢復同平面為治療結束點。整個手法操作30min/次，通常在針刺后第二或第三天，隔日一或二天一次，總療程同針刺。

1.2.2 針刺組

參照國家標準《腧穴名稱與定位》[6](GB/T 12346-2006)及《針灸學》[7]中有關“眩暈”治療腧穴處方，實證取穴：風池、百會、內關、太沖；肝陽上亢配行間、太溪；痰濕中阻配豐隆、中脘、陰陵泉。虛證取穴：風池、百會、四神聰、肝俞、腎俞；氣血兩虛配脾俞、胃俞、足三里；腎精虧虛配太溪、懸鐘、三陰交。操作：患者取俯伏坐位，常規消毒后，用0.25mm直徑，50mm針灸針(毫針)(注冊證號：蘇械注準 20162270970，蘇州醫療用品廠有限公司)進行針刺，達針刺深度得氣后留針15min。每日治療 1 次，7次為一療程，療程間休息一天，連續兩個療程。

1.2.3 藥物組

口服甲磺酸倍他司汀(敏使朗)(衛才(中國)藥業公司，國藥準字：H 20040130，6 mg/粒)早晚各2 粒；艾瑞昔布片(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H 20110041，0.1g/片)每天1粒，每日兩次，飯后服用，連續服用2周。若患者有嚴重的消化道反應時應即刻停服，并口服胃黏膜保護劑雷貝拉唑(衛才(中國)藥業公司，國藥準字：H 20090091，10mg/粒)治療，每天1次，每次2粒，連續服用1周。

1.2.4 觀察指標

1.2.4.1 療效標準

參考國家中醫藥管理局《中醫病證診斷及療效標準》中臨床療效標準[8]：(1)痊愈：無眩暈及伴隨癥狀，能恢復至正常活動和工作。(2)顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，昏沉或頭暈目弦輕微，可以正常生活和工作。(3)有效：眩暈或頭暈等癥狀減輕，伴有輕微旋轉感覺，影響生活及工作，但能堅持工作。(4)無效：癥狀無減輕或甚至加重。

1.2.4.2 癥狀評分

應用《頸性眩暈癥狀與功能評估量表》[9]評價患者臨床癥狀，分值0～30分，內容包括頭痛、頸肩痛、心理及社會適應、日常生活及工作、眩暈各項評分。收集治療前后評分情況。

1.2.4.3 椎-基底動脈血流

在治療前后對患者行經顱多普勒(TCD)檢測，采用經顱多普勒超聲儀(南京科進實業有限公司)檢測患者基底動脈(BA)、左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)血流情況，觀察治療前后平均血流速度(Vm)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)的變化情況。

1.2.4.4 安全性評價指標

記錄患者在治療期間所發生的所有不良反應或事件，包括皮下血腫、暈針等，并行組間對比。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 19.0統計軟件進行處理，計數資料比較采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義的標準。

2 結果

2.1 椎-基底動脈血流情況

治療前3組的BA、LVA、RVA的平均血流速度(Vm)、搏動指數(PI)、阻力指數(RI)比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。3組治療后患者 BA、LVA、RVA 的Vm較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；綜合組平均血流速度較藥物組和針刺組升高的更顯著(P<0.05)；針刺組與藥物組差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者BA、LVA、RVA 的治療后 PI、RI 均較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)；綜合組較藥物組和針刺組下降更顯著(P<0.05)，針刺組與藥物組差異無統計學意義(P>0.05)，見表2～4。

表2 治療前后LVA的Vm、PI、RI對比

表3 治療前后RVA的Vm、PI、RI對比

表4 治療前后BA的Vm、PI、RI對比

2.2 癥狀與功能評分情況

3組治療前癥狀和功能評分差異無統計學意義(P>0.05)；3組治療后癥狀和功能評分均較治療前提高，差異有統計學意義(P<0.05)。組間治療評分比較，在治療后及隨訪時綜合組改善程度優于藥物組和針刺組(均P<0.05)，針刺組和藥物組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表 5。

表5 治療前后癥狀及功能評分對比

2.3 療效情況

綜合組分別與藥物組和針刺組比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)；針刺組和藥物組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，提示綜合組治療頸椎病相關眩暈的臨床療效均優于針刺治療和口服藥物，見表6。

表6 治療前后臨床療效對比

2.4 安全性情況

本次安全性評價主要是評價針刺的安全性，故只對比了綜合組與針刺組的情況，由表7可以看出，兩組在各種不良反應的差異無統計學意義(P>0.05)。

表7 安全性對比

3 討論

頸性眩暈(cervical vertigo)的概念最早由國外學者Ryan和Cope[1]于1955年提出，此后國內外學者對此疾病認識逐漸加深，由于國內外研究者的研究側重點不同，導致對其機制的認識存在差異，國外學者基于Ryan的研究基礎，側重于深感覺(本體感覺)紊亂的方向上，而國內的研究重點通常在椎動脈血流異常或交感神經紊亂方面。此外，還有頸椎創傷性、周圍肌肉源性或退變性等多種原因，因此單純應用頸性眩暈的診斷名稱尚不全面，而且在臨床上我們經常發現，部分頸椎病伴眩暈患者在手術治療后，伴隨的眩暈癥狀也隨之消失，鐘卓霖等[10]研究結果顯示82.9%的頸椎病伴隨眩暈的患者在術后眩暈癥狀得到滿意的緩解。Sun等[11]等對比頸椎間盤置換術、頸前路椎間融合術及椎管成形術治療頸椎病，其非典型癥狀，包括眩暈、耳鳴等能得到明顯減輕。因此筆者同意王善金的頸椎病性眩暈(cervical spondylosis with vertigo，CSV)的診斷名稱[12]，既考慮了眩暈的國際通用性，又考慮了頸椎病的發病特點。

肌筋膜觸發點(myofascial trigger points，MTrPs)，俗稱扳機點、激痛點或激惹點。1942年最早由美國臨床教授 Janet Travell提出，臨床上分為活化性MTrPs 和隱匿性MTrPs。肌筋膜觸發點活化后常表現為疼痛等癥狀，按壓其病灶可誘發局部肌肉“抽搐”反應或者遠隔部位的疼痛或者其他局部反應，針刺時會誘發肌肉局部抽搐反應，而隱匿性肌筋膜觸發點只有在用力按壓時才表現疼痛，通常不引起遠隔部位疼痛等不適。其發病機制考慮與運動終板損害，釋放大量乙酰膽堿有關，從而造成肌細胞膜持續去極化，引發肌纖維持續性收縮，造成肌節縮短和肌張力增高，形成可以觸摸到的結節樣緊張帶[13]。過度肌肉勞損、創傷、抵抗力下降、營養物質缺乏等因素可誘發隱匿性MTrPs發展為活化性MTrPs，繼而導致疼痛、功能障礙、感覺異常、自主神經功能紊亂，甚至肢體殘疾等[13,14]。其治療方案多種多樣，如肌肉牽張、冷噴霧、推拿、經皮電刺激、肌電生物反饋、針刺(干針和濕針)、藥物治療[15]。同時祖國醫學也有對肌筋膜觸發點的記載，在《靈樞·經筋》中記載：“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”，《素問·骨控論》“切之堅痛，如筋者灸之”。祖國醫學認為經筋病當以“以痛為腧”為治療原則，通過搜尋病理狀態下的陽性節點，也稱“經筋病灶”，通過各種方式處理此“病灶節點”可達到治病的最終目的。MTrPs與阿是穴類似，唐孫思邈《千金要方》提及：“有阿是之法，言人有病痛，即捏其上…，不問孔穴，即得便成痛處…，灸刺借驗”。綜上所述，肌筋膜觸發點是骨骼肌對痛敏感的局部壓痛點，該部位是引起牽涉痛和局部痛的關鍵要素，而消除該點可明顯改善疼痛等癥狀。

由于頸部肌肉退變或損傷等因素，活化局部觸發點，出現疼痛及功能障礙等臨床癥狀，阻礙和削弱了肌肉的伸展，影響位于肌肉中的本體感覺接受器，從而產生不正確的本體感覺信息，錯誤信息的傳入使中樞神經系統綜合分析視覺和前庭信號時出錯，從而引起眩暈的臨床癥狀[16]。黃強民等[17]認為肌筋膜觸發點理論是現代針灸學的基礎，肌筋膜觸發點就是精準的中醫穴位，經絡就是神經思路、血管思路和筋膜力學思路的綜合。而本研究采用毫針，針刺活化的肌筋膜觸發點，引起局部肌肉纖維顫動，反射性擴張病變部位血管，改善局部血運，加快新陳代謝，促進炎癥因子等致敏物質的消除，從而糾正肌肉痙攣而導致的肌肉攣縮與疼痛，改善頸部本體感覺功能，恢復姿勢的平衡，達到治病的目的[18]。

Ibrahim等[19]通過對72名頸性眩暈患者的研究發現，通過牽引或手法改善頸椎前凸和糾正頭部前傾的姿勢，可改變異常的生物力學和神經生理功能障礙，緩解痙攣的頸部肌肉，減少異常本體感覺的輸入，在緩解頸部疼痛同時眩暈癥狀可得到改善。利用中醫推拿手法，整復頸椎小關節結構和功能上的紊亂，改善其與椎動脈和周圍神經的位置關系。從解剖學與組織學層面上消除椎動脈的不良刺激，使椎-基底動脈供血得到改善，從而達到治療眩暈的目的。研究表明推拿手法解痙松筋，現代醫學研究表明其可對頸肩部末梢神經形成刺激，降低交感神經緊張性，擴張毛細血管，從而促進血液循環及新陳代謝，減少氧自由基的生成以及增加抗氧化酶的活性，恢復椎-基底動脈血管的順應性，恢復前庭神經核正常供血，同時加快炎癥介質的排泄，減少其對關節囊中的頸反射感受器的刺激直至消失，解除異常神經沖動傳入小腦或前庭神經核，從而最終達到徹底解除眩暈癥的目的[20]。通過推拿法刺激位于胸鎖乳突肌止點、天柱穴附近、頸肩聯合處和肩胛骨內側的激痛點，能夠緩解頸部疼痛，恢復頸椎的生理曲度，減緩異常組織對椎動脈及其周圍神經產生的刺激[21,22]。本研究治療方案特色之一是注意到肩胛骨在頸椎病中的重要地位，傳統推拿治療較少注意到肩胛骨的調整，我們認為肩胛骨的治療可起到事半功倍的效果，肩胛骨作為頸肩部的基座，通過斜方肌、肩胛提肌，菱形肌連接頸椎，其類似兩根繩索固定的電線桿，維持著頸椎的平衡，在長期低頭、外傷、不良姿勢等影響下，可導致肌力不平衡，從而激活隱匿觸發點，致使肩胛骨位置紊亂，而紊亂的肩胛骨，可引起附著其上的肌肉疲勞，激活更多的觸發點，形成惡性循環，本研究所用手法，通過調整肩胛骨，打破這一惡性循環，恢復頸椎、肩胛骨生理位置，恢復平衡，消除活化的肌筋膜觸發點，達到治病的目的。

本研究發現，3組治療后患者椎-基底動脈的血流、功能與癥狀評分、臨床癥狀較治療前明顯改善，表明三種治療均能有效增加頸椎病相關眩暈患者椎-基底動脈供血，緩解其癥狀，同時觸發點針刺配合手法在改善患者椎-基底動脈的Vm、PI、RI值方面均有優于單純針刺和口服藥物。筆者認為，觸發點針刺配合手法的作用機制在于處理頸項部周圍肌肉中的活化觸發點，調整紊亂的關節位置，恢復正常的生理負荷，減輕各種因素對椎動脈及頸項部交感神經感受器的刺激，從而調整椎-基動脈的血流速度，增加腦供血，改善腦干中的網狀結構、前庭神經核區和內耳的缺血，達到平眩止暈的目的。而其不良反應與普通針刺無差別。

頸椎病相關眩暈臨床機制復雜，其為排他性診斷，臨床鑒別存在一定困難，故在臨床上需結合臨床癥狀、體征及各種影像加以鑒別，把握各種眩暈的臨床特征，仔細甄別。本研究著重運用針刺肌筋膜觸發點結合手法治療，其療效肯定，操作簡單，是一種治療頸椎病相關眩暈的可靠方案。但本研究隨訪時間仍偏短，樣本量偏少，故遠期療效情況及減少偏倚，需今后進一步的研究觀察。