甲潑尼龍琥珀酸鈉與地塞米松治療難治性支原體肺炎的 對比研究

鄭蘭

(安徽省兒童醫院 ，安徽 合肥 230000)

0 引言

肺炎支原體是兒童社區獲得性肺炎的重要病原之一，肺炎支原體肺炎占住院兒童社區獲得性肺炎的10%～40%[1-2]，流行年限約為5年，好發于男性兒童群體，并與季節、地域因素直接相關，屬于全球公共衛生學問題[3]，是兒科醫師廣泛關注的臨床問題。難治性支原體肺炎無明確的定義，目前普遍接受的是指肺炎支原體經大環內酯類抗菌藥物正規治療7天及以上，臨床征象加重、仍持續發熱、肺部影像學加重者。目前兒童支原體肺炎治療方法首選大環內酯類抗生素，合并其他病原微生物感染時聯合其他抗生素，難治性支原體肺炎酌情加用糖皮質激素、丙球支持、纖支鏡灌洗及對癥處理[4]，糖皮質激素的使用無固定藥物及劑量推薦。本文對甲潑尼龍琥珀酸鈉與地塞米松治療小兒重癥支原體肺炎患者的臨床療效進行探究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月我院收治的70例難治性支原體肺炎患兒作為研究對象，其中男45例，女25例，年齡9個月至12歲；入選標準：(1)符合諸福棠實用兒科學第8版支原體肺炎的診斷標準[5]，病情發展符合難治性支原體肺炎；(2)入院時病程2周內，白細胞、CRP、PCT、IL6等炎癥指標正常或稍高，實驗室檢查無其他病原感染依據；(3)無支氣管哮喘、肺發育不良、氣道發育異常、營養不良及先天性疾病等其他疾病。根據糖皮質激素使用不同分為兩組，兩組患兒年齡、性別、發病時間、治療前病情等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有良好的可比性。所有患兒均無糖皮質激素使用禁忌證。

1.2 方法

兩組均常規予以大環內酯類治療，甲潑尼龍琥珀酸鈉組使用甲潑尼龍琥珀酸鈉4～6mg/kg·d *3～5d，地塞米松組使用地塞米松0.3～0.5mg/kg·d*3～5d，兩組均有部分患兒酌情延長至5～7d，或反復使用。

1.3 療效判定標準

患者治療療效、退熱時間、咳嗽明顯緩解時間、肺部體征消退時間均以各自平均天數為節點，分為顯著和一般。

1.4 統計學方法

所有數據采用SPSS 16.0軟件進行分析處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用c2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

70例難治性肺炎支原體患兒，其中肺實變19例次、肺不張9例次、胸腔積液20例次、肺壞死2例次，58例行纖支鏡灌洗治療，2例次因病情反復予以丙球支持治療，1例行胸腔穿刺。

2.2 統計學結果

兩組治療療效、退熱時間、咳嗽明顯緩解時間、肺部體征消退時間比較，甲潑尼龍琥珀酸鈉組與地塞米松組患兒退熱時間差異有統計學意義(P<0.01)，治療療效、咳嗽癥狀明顯緩解時間、肺部體征消退時間差異無統計學意義(P>0.05)。(見表1，2，3，4)。

表1 甲潑尼龍琥珀酸鈉組與地塞米松組治療療效對比

表2 甲潑尼龍琥珀酸鈉組與地塞米松組退熱時間對比

表3 甲潑尼龍琥珀酸鈉組與地塞米松組咳嗽明顯緩解時間對比

表4 甲潑尼龍琥珀酸鈉組與地塞米松組肺部體征消退時間對比

3 討論

肺炎支原體肺炎臨床表現為發熱、劇烈咳嗽、胸片改變呈多樣性，支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎均可，且可相互轉換，還可伴有肺外浸潤。近年來難治性肺炎支原體肺炎有增多趨勢，發病機制目前尚不清楚，其機制考慮與可能存在耐藥性基因、機體炎癥反應過強及大量細胞因子釋放有關。黃金文、鄭寶英[6,7]等研究表明，肺炎支原體的致病方式主要有三種：①支原體膜脂蛋白經人體TLR2識別后激活固有免疫系統，活化特異的信號轉導途徑并誘導巨噬細胞或自然殺傷細胞等產生相應的促炎癥細胞因子和介質；②肺炎支原體黏附至效應細胞后可通過與TLR4相互作用誘導巨噬細胞自噬，并最終分泌大量的促炎癥細胞因子；③肺炎支原體產生毒素可激活炎癥小體，促進IL-1β的產生。

不同的糖皮質激素在起效時間、作用時長以及藥物代謝過程都有著不同。甲潑尼龍蛋白結合率為77%，半衰期為12～36h，通常給藥 4～6h后可觀察到臨床療效，為中效糖皮質激素。地塞米松血漿蛋白結合率較其他皮質激素類藥物低，其血漿半衰期在36～54 h左右，注射后1h可達峰值。糖皮質激素對難治性支原體肺炎的作用機制，主要涉及糖皮質激素用藥后可阻斷炎癥介質的釋放起到免疫調節作用，同時，激素可改變毛細血管通透性和小血管張力，抑制炎癥因子浸潤，激素通過早期抑制炎性反應，達到提高療效的目的[8]。宋憲蓉等[9]研究認為，支原體肺炎患兒在應用抗生素治療的基礎上，輔助小劑量糖皮質激素可顯著促進患兒肺部影像學改善，減少患兒的發熱時間和咳嗽時間，足量、足療程、序貫性使用敏感的抗生素進行治療，合理應用激素，積極防治并發癥，可取得較好的療效。

國外有研究發現[10]，在兒童難治性支原體肺炎患兒的臨床治療過程中，采用甲潑尼龍琥珀酸鈉短期治療，能促使患兒在用藥24 h內退熱，且能有效緩解咳嗽癥狀。國外還有研究發現[11]，不同兒童難治性支原體肺炎患兒的臨床特征存在差異，導致其對糖皮質激素的敏感性也不同。相較于國內，國外在甲潑尼龍治療兒童難治性支原體肺炎的效果更為理想，可能是因為國內外患者對糖皮質激素有著不同的敏感性。國內趙春陽[12]等系統評價分析表明，甲潑尼龍琥珀酸鈉對體溫控制較地塞米松好，與本研究結論一致。

左滿風[13]等研究表明早期(7～10d)使用糖皮質激素，退熱時間和肺部陰影消失時間均較晚期應用縮短，那么早期識別RMPP至關重要。C反應蛋白(CRP)是急性時相炎癥指標，有報道RMPP或重癥肺炎支原體患兒多明顯升高[14]，楊男[15]等研究表明，血清中CRP和乳酸脫氫酶升高可以早期提示RMPP發生的可能，外周血中中性粒細胞百分比、降鈣素原(PCT)及D二聚體等指標的升高對RMPP的早期識別也有一定的提示作用。本研究的研究對象CRP、PCT、IL-6等炎癥指標均正常或僅稍高，不能提示其發展為重癥肺炎支原體肺炎，故糖皮質激素使用相對較晚，可能使得病程延長、病情進一步進展，若有明確的指標變化可早期識別RMPP，并且盡早干預，是否可縮短病程、預防病情進展，需要進一步去尋找并證實。

綜上所述，合理使用糖皮質激素治療難治性支原體肺炎療效顯著，甲潑尼龍琥珀酸鈉與地塞米松在治療重癥支原體肺炎中療效無顯著差異，甲潑尼龍琥珀酸鈉退熱效果較地塞米松顯著。