右美托咪定對腹腔鏡結直腸癌手術患者顱內壓影響

竇學斌，李秀華，施丞楠

(1.華北理工大學，河北 唐山 063000；2.華北理工大學附屬唐山市工人醫院麻醉一科，河北 唐山 063000)

0 引言

腹腔鏡手術因其創傷小、疼痛輕、術后康復快等優勢在臨床上得到了廣泛應用。然而，建立CO2氣腹及陡峭的Trendelenburg位會引起病人顱內壓(intracranial pressure，ICP)的升高[1-2]。維持顱內壓的穩態，可以減少術后并發癥的風險，有效預防腦水腫的發生，減輕病人的負擔[3]。右美托咪定(dexmedetomidine，DXE)是一種高度選擇性的α2受體激動劑，可提供血流動力學穩定和有效的鎮靜、鎮痛作用。超聲測量眼球后3mm視神鞘直徑(ONSD)被認為是一種無創、可重復、可靠的監測ICP方法。目前，國內關于DEX對腹腔鏡結直腸癌手術患者ICP的影響，尤其是不同劑量的DEX對患者術中ICP的影響還缺少相關報道[4]。本研究擬觀察不同劑量DEX對腹腔鏡結直腸癌手術患者ICP的影響，為臨床應用探求可靠的依據。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2019年12月至2020年10月于本院就診行全身麻醉下腹腔鏡結直腸癌手術的患者90例。ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡20～79歲。排除標準：有顱內病變病史、眼部疾病、肝功能衰竭、腎功能衰竭的患者，DEX過敏反應史及不受控制的高血壓或糖尿病病史的患者，因手術意外術中轉為開腹手術的患者。本研究上報醫院倫理委員會獲得批準，所有患者于術前簽署麻醉知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前常規禁食8h，禁飲6h，不使用術前藥。入室后面罩吸氧8L/min，進行預充氧。開放右上肢靜脈通路。常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度及BIS指數，局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺置管術，麻醉誘導后D1組維持以0.4μg·kg-1·h-1持 續 泵 至 術 畢，D2組 維 持 以0.8μg·kg-1·h-1持續泵入至術畢前30min。C組在麻醉誘導后10min，泵注同等容量的0.9%氯化鈉注射液至術畢前30min。靜脈注射咪 達 唑 侖0.05mg/kg、丙 泊 酚1～2mg/kg，舒 芬 太 尼0.5μg/kg 和羅庫溴銨0.6mg/kg，氣管內插管后接麻醉機給予機械通氣支持，吸氧濃度100%，潮氣量6～10mL/kg，呼吸比1∶2，呼吸頻率12～20次/min，維持潮氣末二氧化碳分壓35-45mmHg) 1 mmHg=0.133kPa)。調節頭低腳高位為300，整個手術過程中氣腹壓不超過15mmHg。麻醉維持：吸入1%～2%七氟烷，靶控輸注系統連續輸注瑞芬太尼(1.0～3.0ng/mL)，維持血壓、心率在基礎值的20%內波動，間斷靜脈推注羅庫溴銨0.1～0.2mg/kg 以得到良好的肌松。維持BIS指數為40～60，血氧飽和度 (SpO2)≥98%，監測病人的鼻咽溫度，維持在36℃與37℃之間，靜脈輸注晶體液維持2～4mL/kg/h。當收縮壓<90mmHg或心率<60次/分，且持續時間大于5min時，定義為術中低血壓或心動過緩。當收縮壓<90mmHg或心率<45次/分時，分別給予麻黃堿5mg，阿托品0.5mg。

采用索諾聲便攜式超聲儀測量患者左眼球后3mm的視神經鞘直徑(ONSD)，擺正患者的頭部，使其保持中立，用硅膠膜保護雙眼瞼。使用7.5MHz線性探頭，涂以適量的耦合劑，置于患者眼瞼中部，不對眼球進行施壓(圖1)。在矢狀面和橫斷面進行ONSD測量，總共進行4次測量。采用多次測量值的平均值進行分析。

圖1 超聲測量球后3 mm視神經鞘直徑

1.3 觀察指標

記錄手術的時間、麻醉的時間、入液量、術中瑞芬太尼的使用劑量，記錄術中發生低血壓、心動過緩等不良反應的發生，分別于麻醉誘導后10min在仰臥位(T1)，建立二氧化碳氣腹及頭低腳高位后30min(T2)，60min(T3)，90min(T4)，去除氣腹恢復仰臥位5min時記錄MAP、HR、PaCO2、ONSD。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 三組患者的年齡、性別、體重、總的液體入量、手術時間、阿托品的使用上比較均差異無統計學意義(P>0.05，表1)；D2組的麻醉時間明顯長于C組與D1組(P<0.05)。三組患者瑞芬太尼的用量存在差異，C最高，其次是D1組，D2組最低(P<0.05)。

表1 三組患者基本情況的比較

2.2 與T1時比較，T4時C組的心率明顯減慢(P<0.05，表2)。T2-T4時D1、D2組的心率明顯慢于C組，T5時D2組的心率明顯慢于C組(P<0.05)。三組的MAP與PaCO2無明顯的差異(表2)。

表2 三組患者不同時點的MAP、HR和PaCO2

2.3 與T1時比較，T2-T5時三組患者的ONSD均有所提高(P<0.05)。T2-T5時D1、D2組的ONSD明顯低于C組(P<0.05，表3)。

表3 三組患者不同時點的ONSD

3 討論

近年來，隨著微創技術的大力發展，腹腔鏡技術下行結直腸腫物切除術在臨床中越來越普遍。然而，長時間的CO2氣腹與陡峭的Trendelenburg體位會增加手術并發癥的風險[5]。導致術中ICP升高的原因，可能是由于呼吸系統的順應性改變而導致胸內壓升高引起的，最終造成腦靜脈流出功能障礙所致[6]。

本研究中，使用無創的ONSD作為術中測量顱內壓的替代指標。已知ONSD與ICP的關系密切，同時可以實時監測，因此被認為是早期監測ICP變化的有效方法[7]。蛛網膜下腔包圍視神經球后段，視神經鞘隨腦脊液壓力增大而擴張，直徑增大。Soldatos等的研究表明，將5.7～6.0mm作為ONSD的閾值，為預測顱內高壓提供了最佳的準確性(ICP>20mmHg)[8]。在我們的研究中，與T1相比，T2～T4時點的ONSD都有了顯著的增加。因此，在腹腔鏡結直腸癌手術過程中，使用超聲監測ICP的增加是有意義的。

目前，右美托咪定減弱顱內壓的機制尚不清楚，但已知其通過負反饋調節兒茶酚胺的釋放，降低腦血流量與腦代謝率，但是兩者之間的比值并沒有顯著下降，減少了腦缺血的風險[9-10]。已有研究證實，DEX的作用呈劑量依賴性[11]，所以我們采用了兩種不同劑量的DEX。結果顯示，D1、D2組與C組相比可以顯著減少ONSD的升高，對術中因CO2氣腹及陡峭的Trendelenburg體位引起的ICP升高，有積極的保護作用。然而，D1組與D2組對ONSD的影響在各個時點并沒有顯著的差異。此外，高劑量的DEX延長了患者的麻醉時間，這可能是因為術中持續泵注導致其在體內的蓄積，使患者在手術結束后仍保持較深的鎮靜，延長了蘇醒及拔管的時間。兩組使用右美托咪定患者術中心動過緩的發生率和阿托品的使用沒有明顯的差距，但是心率明顯低于C組。隨著手術時間的延長，C組的心率也有不同程度的下降。這可能是由于建立CO2氣腹后，腹膜受到拉伸引起迷走神經興奮導致的[11]。

我們還發現使用DEX的兩組患者瑞芬太尼的用量明顯小于對照組，并且隨著劑量的增加，D2組的作用更明顯。DEX作為一種全麻輔助用藥，與中樞和外周的α-2腎上腺素能受體結合，具有鎮痛作用，在插管和手術過程中可以穩定血流動力學，減少圍手術期阿片類藥物的使用。

我們研究的局限性在于不能直接測量ICP。因為直接的顱內壓監測，如腦室造口術是有創的，并會增加顱內感染、出血等風險。其次，未能監測血液中DEX的血藥濃度。由于這是一項單中心的研究，我們的樣本量還不夠大，結果可能具有有限的普遍性。

綜上所述，在實施腹腔鏡結直腸癌手術中，麻醉誘導后給予 0.4、0.8μg·kg-1·h-1的DEX持續泵入至術畢前30min，可以有效減輕CO2氣腹與陡峭的Trendelenburg體位導致的ONSD升高，提倡以0.4μg· kg-1· h-1的速率持續泵注，副作用少。