子宮內膜癌合并大量宮腔積液疑為盆腔腫物1例

危慧琳，韋曉博，范梅貞通信作者，白瑩瑩

(北華大學附屬醫院，吉林 吉林 132011)

1 一般資料

1.1 臨床資料

患者，女，56歲，G2P2，雙側輸卵管結扎避孕，絕經5年。既往無痛經史，無其他疾病病史，無不良嗜好。因“自覺腹部腫物1月余，明顯增大10天，發現盆腔腫物2天”于2020年11月26日入院。患者1月前于腹部摸到一腫物，若新生兒頭大小，質硬，自認為正常組織未予在意，近10天自覺腫物明顯增大，2日前于當地醫院就診，行子宮附件彩超提示：盆腔腫物(16.2cm×12.3cm×10.4cm)。于我院住院后專科查體：外陰陰道黏膜菲薄，宮頸萎縮，呈老年性改變，表面光滑，觸血(-)，于恥骨聯合上方可觸及一大小約14cm×16cm的腫物，上界達臍下三指，左右達雙側鎖骨中線，質硬，壓痛(-)，子宮及雙側附件觸診不滿意，陰道少許分泌物，色紅，無異味。實驗室檢查：CA125 32.8U/mL，CA199 17.22U/mL。輔助檢查：11月27日子宮附件彩超(本院)盆腔可探及囊實混合回聲結構，大小約16.4cm×11.3cm×10.4cm(圖1A)，周邊呈較均勻的中等回聲，壁厚約0.62cm，其內以大量液性暗區為主，左側偏后附壁可見實性中等回聲結構，范圍約9.2cm×3.8cm，1.5cm×0.5cm，實性中等回聲內靠近邊緣似可見星點狀血流信號(圖1B)，絕大部分區域未見明顯血流信號顯示，此囊性為主的混合性結構位于宮頸上方，似與宮頸相延續，宮頸大小約1.9cm×1.0cm(圖1C)。雙側卵巢顯示不清。盆腔未見明顯液性暗區。提示：盆腔囊實混合性結構，不除外來源于子宮體(宮腔大量積液？合并宮腔內左后壁中等回聲結構？待除外占位，建議超聲造影檢查)。超聲造影：經肘靜脈團注造影劑2.4mL，此包塊靠近基底部1/3部分，可見造影劑填充(圖1D)。提示：超聲造影后可見部分造影劑灌注，考慮實性占位。結合子宮附件彩超及造影結果，超聲醫師及臨床醫師懷疑子宮占位性病變合并大量宮腔積液可能，故同日行超聲引導下宮腔探查，在超聲引導下，見探針經陰道、宮頸內口進入此腫物。此時可明確盆腔囊實混合性結構為子宮。探針進入宮口時有明顯突破感，擴張宮口時見大量暗紅色液體從宮頸口流出，約1000mL，同時搔刮子宮四壁，刮出少量爛肉樣組織，送病理，同時引流液送脫落細胞。病理結果：宮內容物脫落細胞：脫落細胞未查到癌細胞。子宮內膜病理：高分化子宮內膜樣癌伴明顯壞死。12月1日盆腔MRI平掃+增強示：子宮體積增大，子宮壁內側占位，考慮子宮內膜癌伴子宮壁受侵；宮腔積液、擴張，伴血塊形成，不除外宮頸管阻塞(圖1E)。

圖1A 盆腔囊實混合回聲結構 ；圖1C 此囊性為主的混合性結構位于宮頸上方；圖1D 超聲造影可見部分造影劑灌注；圖1E T2WI軸位平掃示宮腔內長T2信號影，子宮壁、近宮頸處結節、團塊狀稍高信號影。

1.2 治療方案

在全身麻醉下行筋膜外全子宮切除術、雙附件切除術、盆腔淋巴結清掃術、盆腔黏連松解術、腹腔沖洗引流術。術中見：子宮超手拳大小，形態飽滿，質軟，表面光滑，雙側輸卵管行絕育術后改變，雙側卵巢無明顯異常，盆腔少許淡黃色游離液體。術后病理回報：子宮內膜高分化內膜樣癌伴明顯壞死(圖2A)；腫物大小7.5cm×5cm×3.5cm；癌組織位于宮腔內(圖2B)，未見明確肌層浸潤，未見脈管及神經浸潤；陰道斷端未見癌。

2 討論

子宮內膜癌又稱宮體癌，是發生于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，為女性生殖系統三大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%，發病率逐年上升。多見于圍絕經期或絕經期婦女，其臨床表現多為陰道不規則流血或者排液[1]。子宮內膜癌與肥胖、糖尿病、不孕不育、初潮早和絕經延遲，以及接受雌激素替代治療和他莫昔芬治療密切相關[2,3]。本例患者絕經5年，是子宮內膜癌的高發人群，但不存在子宮內膜癌的高危因素，也沒有子宮內膜癌的典型表現，以盆腔腫物為首發癥狀，原因可能是患者絕經后盆腔血供不良 ，抵抗力相對較差，易致炎癥經久不愈，炎癥及癌組織等均可導致宮腔局部潰瘍，小血管破裂出血，同時血塊、癌腫或壞死組織堵塞宮頸內口以及宮頸管黏連致引流不暢，使液體積聚于宮腔內。由于老年婦女敏感性下降從而癥狀表現輕微，一時難以及時發現，從而子宮體進一步增大、宮壁拉長變薄、形態失常，直至下腹部出現包塊樣隆起。宮腔積液可由生理或病理原因引起，常作為宮內病變的伴隨癥狀。絕經后發生宮腔積液的主要病因為萎縮子宮內膜炎、子宮內膜增生性疾病、內膜息肉、黏膜下肌瘤、宮頸癌及子宮內膜癌，有研究表明[4]，絕經后發生宮腔積液與子宮內膜病變有一定相關性，且宮腔積液量越多發生子宮內膜病變的幾率就越大。

3 鑒別診斷

本例子宮內膜癌合并大量宮腔積液，與盆腔囊實性腫物聲像圖相似。郭小飛[5]等發現，絕經后中老年人盆腔囊實性腫物發病率最高的是囊腺癌，其次是囊腺瘤。囊腺癌聲像圖為囊實性腫塊，以囊性為主者囊壁厚薄不均，可見粗細不均的分隔，以實性為主者囊內壁見實性塊狀突起，內部常伴可見大小不等囊性區，腫塊邊緣、分隔及實性區可見豐富低阻血流信號顯示，RI<0.4[6]。間接征象有淋巴結腫大、腹水、大網膜增厚等。囊腺瘤呈囊性腫塊，單房或多房，邊界清晰，壁薄光滑，病灶內可有分隔，部分囊壁呈結節狀或不規則狀突起，囊壁、分隔及突起上可見細條狀中等阻力血流信號顯示，RI>0.4。此患者經腹部超聲發現盆腔腫物，結合經陰道超聲發現該腫物與宮頸關系密切，似乎與宮頸相延續，在超聲引導下宮腔探查證實盆腔腫物為宮腔積液形成，放出宮腔積液后盆腔包塊消失，故排除盆腔腫物的診斷。

此病例提示我們當發現盆腔腫物時，判斷腫物與子宮及雙卵巢的關系是關鍵。由于盆腔的腫物性質眾多，不同的腫物可有相似的聲像圖表現，而相同的腫物也可有不同的聲像圖表現，且盆腔位置深，解剖結構復雜，特別是當腫物較大時，占據整個盆腔、遮擋周圍臟器、壓迫卵巢，使卵巢結構難辨，失去卵巢作為參照物給判斷盆腔腫物的來源增加了困難[7]。超聲醫師應注意觀察病變大小、部位、形態、信號特點及與周圍結構關系[8]，并重視對疾病臨床特點、病理特征認識，避免思維定式，將經腹部超聲及經陰道超聲結合起來，互補長短，提高盆腔腫物的診斷準確率。