不同入路行人工股骨頭置換術治療高齡單側股骨頸骨折的臨床療效及預后分析

陳文勇 張鳳岐

（河南省三門峽市中心醫院 三門峽472000）

股骨頸骨折為臨床常見骨折類型，隨著年齡增加機體功能會不斷退化，出現骨質疏松，輕微外力作用便會出現股骨頸骨折，在高齡群體中較為常見，嚴重降低患者生活質量[1]。 臨床治療高齡單側股骨頸骨折以手術為主，手術方式多樣，但均存在不同程度骨折愈合不良、股骨頭缺血壞死等不良結局，導致臨床治療難度較大[2]。 人工股骨頭置換術為常用術式之一，具有手術時間短、術后恢復快等優勢，治療效果確切，適用于高齡患者[3]。 人工股骨頭置換術包含直接前入路（DAA）、 微創髖關節后外側入路（Mis-PLA）兩種方式，不同入路方式帶來的手術效果存在一定差異，但關于哪種入路方式效果更佳尚存在一定爭議。 鑒于此，本研究進一步探討不同入路行人工股骨頭置換術治療高齡單側股骨頸骨折的臨床療效及預后。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2019 年 10 月 ~2020 年 10 月我院收治的高齡單側股骨頸骨折患者60 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30 例。 觀察組男 17 例， 女 13 例； 年齡 75~84 歲， 平均年齡（78.65±1.32）歲；骨折原因：意外摔倒23 例，車禍7例；基礎疾病：16 例高血壓，14 例糖尿病，10 例腦梗死。 對照組男 16 例，女 14 例；年齡 75~85 歲，平均年齡（78.72±1.36）歲；骨折原因：意外摔倒 25 例，車禍 5 例； 基礎疾病：15 例高血壓，16 例糖尿病，9 例腦梗死。 兩組一般資料比較， 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：均經X 線確診；有明確受傷史，新鮮骨折；耐受手術；自愿簽署知情同意書。排除標準：骨折前長期臥床；病理性骨折；伴有惡性病變；合并精神疾病。

1.3 治療方法 兩組均進行人工股骨頭置換術，由同一手術團隊完成手術，股骨頭假體購自春立公司，生物型假體柄，術前予以抗感染、防出血藥物，實施腰硬聯合麻醉。對照組行Mis-PLA，協助患者取側臥位， 切口標志作在大轉子后緣， 并沿臀大肌方向延伸，長度8~10 cm，大轉子頂點近側有2/3 切口，遠側有1/3 切口。將闊筋膜切開，鈍性分離顯露的臀大肌，在上下孖肌附著點處切斷，梨狀肌保留，操作過程中無須切開股方肌及臀大肌肌腱。 外旋肌需切開部分，十字切開暴露的髖關節囊，將股骨頸、股骨頭、小轉子充分暴露。 股骨頸截骨，置入股骨柄，并將髖關節復位，對穩定性、活動度進行檢查，滿意后關閉切口。觀察組行DAA，協助患者取平臥位，切口作在髂前上棘遠端3 cm 并向外3 cm 處， 長度7~8 cm，進入Smith-Petersen 間隙。 對股外側動脈升支的血管束進行結扎或電灼， 將闊筋膜張肌與股直肌間的筋膜層切開，充分暴露關節囊前方的脂肪，對股直肌下方筋膜進行松解，露出髖臼前方間隙，將腹側關節囊切除使骨折線暴露。在股骨小轉子上約1 cm 處截骨，之后將股骨頭取出。 為顯露股骨距，患側下肢擺放成“4”字，并切除關節囊組織，松解后方軟組織，露出股骨。 使用刮匙刮開髓腔，髓腔用髓腔矬磨矬，磨矬滿意后，將股骨柄置入，并置入合適的假體，逐層縫合，結束手術。

1.4 觀察指標 （1） 兩組手術及術后恢復情況比較，包括手術時間、出血量、術后1 d 疼痛程度、獨立行走時間。 疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）[4]評估，總分10，分值越高疼痛越嚴重。（2）兩組髖關節功能評分比較，采用Harris 髖關節功能評分[5]評估，總分100 分，評分與髖關節功能呈正比，于術前、術后6 個月進行評估。（3） 兩組并發癥發生情況比較，兩組深靜脈血栓、感染、壓瘡、假體松動等并發癥發生情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件分析處理數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后恢復情況比較 兩組出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組手術時間較對照組長，獨立行走時間較對照組短，術后1 d疼痛評分低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術及術后恢復情況比較（）

表1 兩組手術及術后恢復情況比較（）

獨立行走時間（d）對照組觀察組組別 n 手術時間（min）出血量（ml）術后1 d 疼痛程度（分）30 30 tP 39.42±4.45 48.89±5.34 7.462 0.000 279.78±46.53 287.45±49.22 0.620 0.538 5.78±1.35 4.36±0.87 4.823 0.000 25.58±1.67 21.78±1.39 9.579 0.000

2.2 兩組髖關節功能評分比較 術前兩組髖關節評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組髖關節功能評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組髖關節功能評分比較（分，）

表2 兩組髖關節功能評分比較（分，）

組別 n對照組觀察組30 30 10.564 15.255 0.000 0.000 tP術前 術后 t P 63.57±4.45 62.94±4.26 0.560 0.578 78.89±6.58 87.23±7.61 4.541 0.000

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為 3.33%（1/30），低于對照組的 26.67%（8/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

單側股骨頸骨折好發于高齡群體，因患者年齡較大常伴有骨質疏松及生理功能減退，既往臨床治療時多建議保守治療，但保守治療需長期臥床休養，骨折端愈合不良，治療效果較差[6]。 近些年，隨著手術經驗不斷積累，人工股骨頭置換術適應證不斷擴大，高齡患者嚴格把控適應證也能獲得較好效果，手術安全較高[7]。 人工股骨頭置換術手術入路較多，各有利弊，而尋找理想的入路方法尤為重要。

Mis-PLA 通過髖關節側后方進行手術操作，操作簡單， 能夠在直視下置換股骨頭， 手術所需時間短，治療效果確切，是人工股骨頭置換術常用的入路方式。 但該入路方式在手術過程中會對髖關節周圍肌肉造成不同程度的損害，術后疼痛更加明顯，且縫合后關節處于伸直位，后方組織較為松弛，術后活動時會牽拉術區組織，增加張力，加劇疼痛，影響患者術后康復鍛煉的開展[8]。 DAA 是近些年人工股骨頭置換術常用的入路方式，能夠減輕臀小肌、臀大肌肌腱損傷，術后疼痛輕，利于患者術后恢復。 本研究結果顯示，兩組出血量比較，差異無統計學意義。 與對照組相比， 觀察組手術時間較長， 獨立行走時間較短，疼痛評分、并發癥發生率較低，髖關節功能評分較高。 表明高齡單側股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術中采用DAA 效果更佳，利于減輕術后疼痛，降低并發癥發生，促進髖關節功能恢復，縮短患者術后行走時間。分析其原因為，高齡單側股骨頸骨折治療的關鍵在于縮短臥床時間，降低并發癥發生，最大程度恢復髖關節功能[9]。DAA 切口位于髖關節前側，術中操作相對復雜，手術時間長于Mis-PLA，但出血量并未明顯增多，可見DAA 入路過程中對周圍肌肉、血管、組織損傷小，患者術后疼痛程度減輕，能夠盡早展開功能鍛煉，降低并發癥發生，從而縮短獨立行走時間，促進髖關節功能恢復[10]。

綜上所述，與Mis-PLA 相比，高齡單側股骨頸骨折患者人工股骨頭置換術中采用DAA 有利于患者術后恢復，減輕疼痛程度，減少并發癥發生，髖關節功能恢復更好，值得推廣應用。