皮肌炎患者血清人軟骨糖蛋白-39、IL-23的水平變化及臨床意義①

吳遠慧 陳雷剛 楊亞慧 楊曉靜 黃攀登馮冬梅楊金良周向昭

（河北北方學院附屬第一醫院皮膚科，張家口075000）

皮肌炎是皮膚科和風濕免疫科常見的以皮膚損害和肌肉炎癥為典型癥狀的自身免疫性結締組織病［1］。皮肌炎活動度較強時骨骼肌炎癥細胞合成并分泌的細胞因子及細胞毒性物質可加重肌肉損傷，導致病情加重，并進一步累及全身多個器官和系統，間質性肺病（interstitial lung disease，ILD）是其中最常見的并發癥，發病率為20%～78%，是導致患者預后不良和死亡的主要原因［2-3］。早期診斷皮肌炎并評估病情活動性及嚴重程度，對臨床制定針對性治療方案并改善患者預后具有重要意義。人軟骨糖蛋白-39（human cartilage glycoprotein-39，YKL-40）是由巨噬細胞、中性粒細胞等合成并分泌的急性炎癥因子，參與炎癥反應的細胞增殖、分化、遷移、組織重塑等過程［4］，研究顯示，YKL-40表達上調與自身免疫性疾病、支氣管哮喘、心血管疾病等炎癥性疾病發病過程密切相關［5］。IL-23是由活化的單核巨噬細胞和樹突狀細胞合成并分泌的促炎細胞因子，可通過刺激Th17細胞增殖、分化來分泌IL-17，IL-17可募集并活化中性粒細胞釋放大量炎癥細胞因子，進而介導炎癥反應過程［6］。關于YKL-40、IL-23與皮肌炎的關系，目前相關研究相對較少。本研究通過檢測血清YKL-40、IL-23的水平，旨在探討其在皮肌炎發病過程中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集2017年1月至2019年12月河北北方學院附屬第一醫院收治住院治療的89例處于活動期的皮肌炎患者，患者符合皮肌炎診斷標準：（1）典型臨床癥狀和體征［7］：①皮膚出現典型皮疹；②包括頸前屈肌和肢帶肌等對稱性軟弱無力，可伴有呼吸肌無力或者吞咽困難；③肌肉活檢發現受累肌肉呈變性、壞死和被吞噬改變；④實驗室結果發現肌酸激酶、乳酸脫氫酶、門冬氨酸氨基轉移酶異常升高；⑤肌電圖結果顯示有肌源性損害。（2）經臨床醫師確診為皮肌炎，且符合皮肌炎診斷標準［8］。納入標準：①患者為首次發病，且納入研究前未接受糖皮質激素、抗感染治療等可能影響本研究結果的措施治療者；②患者年齡≥18歲；③患者臨床病歷資料完整者；④患者及家屬均知情同意，并在知情同意書上簽字。排除標準：①妊娠期及哺乳期的女性患者；②心臟功能不全者；③肝、腎功能障礙者；④急、慢性炎癥反應性疾病患者；⑤自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡等的患者；⑥合并其他結締組織病的患者；⑦惡性腫瘤患者。其中男38例，女51例；年齡39～76歲，平均（57.82±8.15）歲；病程2～15個月，平均（7.23±3.50）個月；并發ILD的患者37例，未并發ILD的患者52例。ILD診斷依據［9］：肺部高分辨CT（HRCT）檢查證實患者出現特異性影像學表現如網格影、磨玻璃影、蜂窩影、實變影、間質結節、肉芽腫等。并于同期隨機選取60例初治處于緩解期的皮肌炎患者（緩解組）和60例健康體檢者（對照組）為對照，其中緩解組男30例，女30例；年齡36～73歲，平均（56.02±8.21）歲；病程3～15個月，平均（7.36±3.57）個月；對照組男29例，女31例；年齡37～72歲，平均（55.76±8.24）歲。3組性別、年齡等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到本院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 肌病活動性視覺模擬評分采用肌病活動性視覺模擬評分（myositis disease activity assessment visual analogue scale，MYOACT）［10］對患者的疾病活動程度進行評分，評價的內容包括整體狀況和皮膚黏膜、骨骼關節、胃腸道、肺部、心臟、肌肉等6大系統，獲得各個條目的活動度評分后計算疾病的總活動度評分。滿分10分，評分越高提示疾病活動度越高。

1.2.2 血清YKL-40、IL-23水平檢測收集各研究對象入院時清晨空腹肘靜脈血5 ml，室溫靜置30 min，3 000 r/min離心10 min，離心半徑12 cm，留取血清-80℃保存，留待檢測。采用酶聯免疫吸附法檢測血清YKL-40、IL-23的水平，相應試劑盒由美國R&D公司提供，檢測儀器為全自動酶聯免疫分析儀BIOBASE2000（意大利），檢測過程嚴格按照試劑盒上說明進行。

1.2.3 其他相關指標的收集收集實驗室其他相關指標，包括紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等。

1.3 統計學處理采用SAS9.4軟件對數據進行統計分析，定量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩獨立樣本采用成組t檢驗，定性資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，病例組和緩解組患者血清YKL-40、IL-23與CRP、ESR、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶的相關性采用Pearson積矩相關分析，繪制受試者工作特征（receptor operating characteristic，ROC）曲線，并計算曲線下面積（area under the curve，AUC）評估血清YKL-40、IL-23對皮肌炎的診斷價值，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組研究對象血清YKL-40、IL-23及其他實驗室指標比較病例組和緩解組血清YKL-40、IL-23、ESR、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶水平高于對照組，且病例組上述指標高于緩解組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組研究對象血清YKL-40、IL-23及其他實驗室指標比較（±s）Tab.1 Comparison of serum YKL-40，IL-23 and other laboratory indicators in each group（±s）

表1 各組研究對象血清YKL-40、IL-23及其他實驗室指標比較（±s）Tab.1 Comparison of serum YKL-40，IL-23 and other laboratory indicators in each group（±s）

Note：Compared with the control group，1）P＜0.05；compared with the remission group，2）P＜0.05.

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2.2 ILD組與非ILD組血清YKL-40、IL-23及其他實驗室指標水平比較ILD組血清YKL-40、IL-23和MYOACT評分、ESR、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶水平高于非ILD組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 ILD組與非ILD組血清YKL-40、IL-23及其他實驗室指標水平比較（±s）Tab.2 Comparison of serum levels of YKL-40，IL-23 and other laboratory indicators between ILD group and non-ILD group（±s）

表2 ILD組與非ILD組血清YKL-40、IL-23及其他實驗室指標水平比較（±s）Tab.2 Comparison of serum levels of YKL-40，IL-23 and other laboratory indicators between ILD group and non-ILD group（±s）

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2.3 病例組和緩解組皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23與MYOACT及其他相關指標的相關性經Pearson積矩相關分析，病例組和緩解組皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23與MYOACT評分、ESR、鐵蛋白呈不同程度正相關性，差異有統計學意義（P＜0.05），與乳酸脫氫酶、肌酸激酶呈弱相關性，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23與MYOACT及其他相關指標的相關性Tab.3 Correlation of serum YKL-40 and IL-23 with MYOACT and other related indicators in patients with dermatomyositis

2.4 血清YKL-40、IL-23對皮肌炎的診斷價值繪制ROC曲線評估血清YKL-40、IL-23診斷皮肌炎的價值，結果顯示，YKL-40診斷皮肌炎的AUC為0.904（95%CI：0.873～0.934），截斷值為32.46 g/L，約登指數0.56，靈敏度和特異度分別為84.27%（75/89）、86.67%（52/60），準確性為85.23%（127/149）；IL-23診斷皮肌炎的AUC為0.881（95%CI：0.846～0.916），截斷值為24.09 pg/ml，約登指數0.51，靈敏度、特異度分別為82.02%（73/89）、81.67%（49/60），準確性為81.88%（122/149）；YKL-40聯合IL-23診 斷 皮 肌 炎 的AUC為0.929（95%CI：0.906～0.952），靈敏度和特異度分別為88.76%（79/89）、90.00%（54/60），準確性為89.26%（133/149）。見圖1。

圖1 血清YKL-40、IL-23診斷皮肌炎的ROC曲線Fig.1 ROC curve of serum YKL-40 and IL-23 in diagnosing dermatomyositis

3 討論

皮肌炎是主要侵犯橫紋肌并以淋巴細胞浸潤為主的系統性自身免疫性疾病，臨床表現包括四肢關節伸面呈紫紅色斑疹、對稱性四肢近端肌肉進行性無力、骨骼肌炎癥細胞聚集和浸潤、肌電圖肌源性改變等［11-12］。目前，臨床診斷皮肌炎主要通過典型臨床表現，實驗室檢測血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶等，必要時結合肌電圖、病變肌肉活組織檢查等綜合確診［13］。但是，部分患者發病隱匿，早期無法識別，也不能明確診斷和進行有效的治療，待病情加重出現心、肺、消化道、腎、關節等全身臟器和系統的并發癥時，已錯失最佳時機，嚴重影響預后，增加患者疾病負擔。因此尋找有效的生化指標輔助臨床診斷皮肌炎并判斷病情嚴重性，是制定針對性治療方案的關鍵措施。

皮肌炎發病機制尚未完全明確，研究顯示可能是遺傳與感染等因素綜合作用的結果，尤其是感染引起的免疫調節功能紊亂是皮肌炎的重要發病基礎［14］。因此，尋找炎癥指標和免疫應答指標輔助臨床評估皮肌炎成為臨床研究的熱點。YKL-40是來自機體內多種炎癥細胞如中性粒細胞、單核巨噬細胞等合成并分泌的糖蛋白炎癥因子，屬幾丁質蛋白酶家族成員，主要介導了抗原誘導的淋巴細胞、樹突狀細胞活化過程，同時也可通過抑制炎癥細胞凋亡而加重炎癥反應［15］。YKL40參與了多種炎癥疾病的發生發展過程。楊金淋等［16］研究表明，YKL-40參與了銀屑病的發生、發展過程，并與病情嚴重性密切相關。SPOORENBERG等［17］證實，血清YKL-40表達上調參與了社區獲得性肺炎的發病過程，并且其水平越高，預后越差。KJAERGAARD等［18］研究發現，YKL-40通過促進血管平滑肌細胞的黏附、遷移等而在動脈粥樣硬化的血管損傷和修復過程中發揮重要作用。郭連峰等［19］發現，老年急性腦梗死患者血清YKL-40水平顯著升高，并可作為評估患者病情和判斷預后的重要生化指標。IL-23是由活化的單核巨噬細胞、樹突狀細胞等分泌的炎癥細胞因子，機體受各種致炎因子激活后產生系列免疫應答反應，促進IL-23的釋放，并進一步誘導炎癥細胞、免疫細胞的增殖、分化［20］。馬軍等［21］研究證實，自身免疫性肝炎患者血清IL-23水平升高，并與病情嚴重程度密切相關，早期檢測可作為診斷病情和評估預后的重要指標。安麗欣等［22］研究發現，IL-23參與了類風濕關節炎的病情進展，其水平越高，疾病活動度越高。關于YKL-40、IL-23與皮肌炎的關系，目前尚缺乏足夠的臨床證據。

本研究主要探討血清YKL-40、IL-23在皮肌炎發病過程中的作用。結果顯示，皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23水平顯著高于健康人群，并且活動期的皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23水平高于緩解期患者，提示兩者可能參與了皮肌炎發病過程。陳尚周等［23］證實，皮肌炎發生使機體內單核巨噬細胞活化，而巨噬細胞是合成YKL-40的主要來源，因此皮肌炎患者激活的巨噬細胞可進一步合成并分泌大量炎癥細胞因子YKL-40進入血液循環。皮肌炎患者發生免疫應答反應后，肌肉組織內大量淋巴細胞浸潤，其中T淋巴細胞可分化成為Th17細胞亞群，Th17細胞大量分泌IL-17等相關細胞因子，促使樹突狀細胞成熟，并能介導單核巨噬細胞的增殖、成熟及分化，上述過程加速釋放IL-23等炎癥細胞因子協同刺激炎癥反應，導致皮肌炎病情加重。本研究還顯示，ILD患者血清YKL-40、IL-23水平顯著高于未并發ILD的皮肌炎患者，提示YKL-40、IL-23與皮肌炎病情嚴重性有關。MYOACT評分是反映皮肌炎活動度的指標，評分越高提示疾病活動度越高，病情越嚴重，本研究發現ILD患者MYOACT評分高于非ILD患者。ESR參與了血管炎、類風濕性關節炎等疾病的發生發展，并與疾病活動度密切相關［24］；鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶是反映肌肉受累程度的指標，其水平越高提示肌肉損傷越嚴重。研究發現，皮肌炎患者存在不同程度ESR、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶等異常升高［24］。本研究得到相似結果，即皮肌炎患者ESR、鐵蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶水平顯著升高。此外，ILD組上述指標水平高于非ILD組，說明并發ILD的皮肌炎患者疾病活動度越高，炎癥反應越重。經Pearson積矩相關分析，活動期和緩解期的皮肌炎患者血清YKL-40、IL-23與MYOACT評分、ESR呈正相關性，提示兩指標可作為評估疾病活動度的生化指標。本研究還發現，血清YKL-40、IL-23與鐵蛋白呈不同程度正相關，表明其可反映皮肌炎病情嚴重性，病情越嚴重，受累肌肉損傷越嚴重。本研究尚未發現血清YKL-40、IL-23與乳酸脫氫酶、肌酸激酶有相關性，可能是本研究樣本量相對較少有關，其機制有待進一步研究。

ROC曲線結果顯示，YKL-40、IL-23對診斷皮肌炎均有一定價值，并且聯合檢測的診斷價值更高，AUC可達0.929，靈敏度和特異性分別為88.76%、90.00%，準確性為89.26%。提示YKL-40、IL-23具有獲得簡便、檢測費用低廉等優點，可作為臨床輔助診斷皮肌炎的生化指標。

綜上所述，YKL-40、IL-23表達上調通過介導免疫應答和炎癥反應而參與皮肌炎發生發展過程，并且與疾病活動度及疾病嚴重程度密切相關，早期聯合檢測有望成為臨床輔助診斷皮肌炎的重要標志物。