PDCA運用于醫(yī)院管理的文獻計量學分析*

于燕茹 李 慧 周金玲 李 陽 桑少偉 張 媛 楊孝榮 呂 明,*

1 山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東 濟南 250012 2 國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學) 山東 濟南 250012 3 山東大學齊魯醫(yī)院 山東 濟南 250012

在深化醫(yī)改過程中，人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求逐步上升。目前，我國醫(yī)院管理仍存在管理模式不明確、管理體系不健全、管理流程不嚴謹?shù)葐栴}，需采用科學的管理方法與工具進行改進。應用PDCA可以改善單一經(jīng)驗管理為主的管理模式[1]，使醫(yī)院管理工作變被動為主動，變事后處理為事前預防[2]，從而推進管理科學化、規(guī)范化[3]。為了解PDCA運用于醫(yī)院管理的現(xiàn)狀，本研究對相關資料進行文獻計量學分析，以期為醫(yī)院應用PDCA進行質(zhì)量改進提供參考。

圖1 2000年-2019年PDCA運用于醫(yī)院管理相關研究發(fā)文時間分布

表1 作者合著情況統(tǒng)計

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

在中國知識資源總庫(CNKI)中選擇“中國學術期刊網(wǎng)絡出版數(shù)據(jù)庫(CAJD)”進行單庫檢索，檢索表達式為TI=(PDCA+戴明循環(huán)+戴明環(huán)+質(zhì)量環(huán)) AND SU=(醫(yī)院×管理+醫(yī)療×管理)，時間限定為2000年-2019年，來源類別為全部期刊。檢索共得到1 934篇文獻，通過逐篇閱讀文獻題目和摘要，手動剔除重復收錄、與本研究無關以及聯(lián)系較弱的文獻，最終篩選出1 764篇，以Refworks格式導出文本文件及Excel文件保存。

1.2 研究方法

本研究利用Excel與CiteSpace軟件，對研究樣本的時間、期刊、作者、單位、關鍵詞等進行文獻計量學分析。

2 研究結(jié)果

2.1 時間分布

近20年來，PDCA運用于醫(yī)院管理的相關研究發(fā)文量大致可以分為三個階段：第一階段為2000年-2008年，共發(fā)文40篇，年均發(fā)文量低于10篇，處于初探期；第二階段為2009年-2012年，共發(fā)文87篇，年均發(fā)文量達21.75篇，為緩慢發(fā)展期；第三階段為2013年-2019年，共發(fā)文1 637篇，占總發(fā)文量的92.80%，為迅速發(fā)展期，其中2013年和2014年發(fā)文量均較上一年度增加了1倍，2015年增速有所放緩，之后年發(fā)文量均穩(wěn)步增加。見圖1。

2.2 期刊分布

1 764篇文獻中，有1 499篇刊登于醫(yī)藥、衛(wèi)生類期刊，占84.98%；有91篇刊登于經(jīng)濟類期刊，占5.16%。這顯示該研究所屬學科范疇主體為醫(yī)藥衛(wèi)生科技，其次為經(jīng)濟與管理科學領域。文獻共來源于370種期刊，發(fā)文區(qū)間為1篇～105篇，其中只發(fā)表1篇的有175種期刊，占47.30%，表明論文來源期刊種類多樣，但發(fā)文量不均衡，較為分散。發(fā)文數(shù)在20篇及以上的期刊有14種，共發(fā)文599篇，表明3.78%的期刊發(fā)表了33.96%的文獻。以北大核心或中國科技核心期刊為標準進行統(tǒng)計，有403篇文獻發(fā)表在104種核心期刊上，占總篇數(shù)的22.85%，且超過半數(shù)的核心期刊只收錄了1篇，說明研究深度與研究質(zhì)量有待進一步提升。

需要說明的是，中國科技核心期刊中，《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》雜志在該領域貢獻較為突出，在2017年、2018年分別發(fā)表有PDCA應用相關專題文獻[4-5]，且在醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、服務質(zhì)量、QC小組平臺、衛(wèi)生技術評估等各欄目版塊中均有PDCA應用相關文獻發(fā)表，發(fā)文覆蓋主題廣泛，涉及內(nèi)容全面且豐富，是利用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進質(zhì)量管理品質(zhì)的重點期刊。

2.3 發(fā)文作者分布

論文作者合著情況能表明作者共同創(chuàng)作智能的發(fā)揮程度，一定程度上反映了研究規(guī)模與深度[6-7]。經(jīng)統(tǒng)計(表1)，文獻作者數(shù)共計4 711人次，合作度為2.67；合著文獻1 100篇，合著率為62.36%，表明合作研究為該領域主要研究模式。合著文獻中作者人數(shù)為2人～14人不等，其中2人～3人合著共占合著文獻的56.00%，說明2人～3人合著形式普遍。

1 764篇文獻共包含4 417位作者，其中94.59%發(fā)文1篇，說明絕大多數(shù)作者僅涉足該領域，并沒有進行深入研究。洛特卡定律能夠測定不同數(shù)量論文的作者分布規(guī)律，該定律認為發(fā)表1篇文獻的作者人數(shù)大約為總?cè)藬?shù)的60%[8]。本研究結(jié)果顯著高于此標準。經(jīng)統(tǒng)計，第一作者有1 695人，發(fā)文區(qū)間為1篇～4篇，平均每位第一作者發(fā)文量為1.04篇。根據(jù)普賴斯定律[9]，以第一作者最高發(fā)文量計算，該領域目前尚未形成核心作者。

表2 高頻關鍵詞統(tǒng)計

2.4 發(fā)文單位及地域分布

分析文獻來源單位能夠了解主要研究力量與區(qū)域分布情況，展現(xiàn)研究單位的科研水平與活躍度[10]。對涉及的所有單位進行統(tǒng)計，將屬于同一單位的不同部門合并為統(tǒng)一的名稱，最終得到1 228個研究單位。其中，各級各類醫(yī)院為主要發(fā)文單位，其次為高校、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生事業(yè)單位、公司企業(yè)等。所有單位大多獨立發(fā)表文獻，聯(lián)系較松散，合著文獻中多為單位內(nèi)部合作。

對第一作者所屬單位所在地進行統(tǒng)計，文獻來源于30個省(自治區(qū)、直轄市)，發(fā)文量超過100篇的共6個，分別為江蘇(275篇)、廣東(201篇)、湖北(148篇)、浙江(129篇)、山東(121篇)、北京(103篇)。這些地區(qū)普遍經(jīng)濟較發(fā)達，醫(yī)療條件與教育水平較高，是該研究領域的高產(chǎn)出區(qū)域。

2.5 關鍵詞分析

關鍵詞分析有助于把握該研究領域的重點與熱點，將主要同義詞合并后利用CiteSpace 5.6.R2設置每年排名前50的關鍵詞進行分析，運行后得到關鍵詞共現(xiàn)圖譜與詞頻統(tǒng)計表(表2)。研究顯示，“PDCA”“醫(yī)院感染管理”“管理”“質(zhì)量管理”“醫(yī)院”“手衛(wèi)生”“合理用藥”“藥事管理”等出現(xiàn)頻次較高，除“PDCA”為檢索詞出現(xiàn)頻次高達1 427次外，“醫(yī)院感染管理”出現(xiàn)267次且中心性大于0.1，反映其在該研究中具有重要地位，有較高學術影響力[11]。“持續(xù)改進”“護理質(zhì)量”“基層醫(yī)院”“滿意度”“合理用藥”“抗菌藥物”等高頻關鍵詞中心性均大于0.1，表明這些節(jié)點為關鍵節(jié)點，是重要的研究主題之一。

2.6 研究趨勢分析

關鍵詞共現(xiàn)時間序列圖譜是在關鍵詞共現(xiàn)圖譜基礎上引入時間變量，它能夠反映研究主題在設定時間范圍內(nèi)的研究重點與研究趨勢，可以清晰地展示文獻的更新和相互影響[12]。分析時序圖可知，2000年-2012年關鍵詞共現(xiàn)較少，研究重點為PDCA運用于醫(yī)院感染管理；從2013年起研究主題顯著增加且呈現(xiàn)多樣化，宏觀層面探討PDCA在醫(yī)院管理整體層面的應用，微觀層面從集中PDCA在醫(yī)院感染管理的應用逐漸延伸到運用于醫(yī)院各管理領域，總體呈現(xiàn)出由點到面、微觀與宏觀相結(jié)合的發(fā)展趨勢。

3 討論

3.1 研究總體呈上升趨勢

PDCA運用于醫(yī)院管理的發(fā)文量逐年遞增，尤其是2009年以后增長明顯。究其原因有三：一是2005年-2009年全國范圍內(nèi)開展了“醫(yī)院管理年”活動，2009年各地醫(yī)院開始總結(jié)經(jīng)驗與成效；二是2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布，加大了醫(yī)療領域從業(yè)人員以及學術研究者對醫(yī)院管理的關注度；三是2011年與2012年原衛(wèi)生部分別下發(fā)三級與二級綜合醫(yī)院評審標準，強調(diào)評分說明遵循PDCA原理，加強了各級各類醫(yī)院對PDCA的重視程度。

3.2 研究力量分散且研究深度有待拓展

該研究領域大多數(shù)學者僅發(fā)表1篇文獻，且較少有研究單位之間的相互合作，由此造成關注度大、參與面廣但地域發(fā)展不平衡、研究力量分散的局面。這與研究對象具有一定局限性有關。該主題決定了各級醫(yī)院是主要研究單位，其利用科室資源便可以完成研究，故多獨立進行或僅開展內(nèi)部合作。提升醫(yī)院管理水平需要長期努力，相關研究部門應加強彼此間聯(lián)系，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，共享資源，交流經(jīng)驗。同時，應重視地區(qū)間合作，加大對研究發(fā)展遲緩區(qū)域的推廣宣傳力度，由研究成熟地區(qū)帶動全國范圍內(nèi)的普及。目前，PDCA理論發(fā)展成熟，但在應用上出現(xiàn)定式，且研究普遍規(guī)模小，整體研究水平有待提高。相關人員可以從現(xiàn)存問題入手，從加強科研人員學術水平培養(yǎng)，加大各級醫(yī)院PDCA理論知識學習培訓力度，提高醫(yī)務人員參與積極性，創(chuàng)新與擴展PDCA在醫(yī)院管理中的研究內(nèi)容，增加相關研究經(jīng)費投入，加強學者之間或不同單位之間合作等方式，來推動更深入的研究，從而提高研究質(zhì)量。

3.3 研究主題覆蓋面廣但內(nèi)容缺乏創(chuàng)新

PDCA可以廣泛運用于各科室改進質(zhì)量或解決問題，使研究主題較豐富。其中，在醫(yī)院感染管理領域應用最多，包括內(nèi)、外、婦、兒等各種不同臨床科室在院感控制方面的研究[13-14]；其次在醫(yī)院藥事管理、設備管理、護理管理、病案管理等領域研究較多，體現(xiàn)了PDCA應用的廣泛性。但從內(nèi)容來看，主要圍繞PDCA應用效果、應用價值或產(chǎn)生影響進行評價，研究思路較單一。研究者應拓寬內(nèi)容，例如以PDCA原理為基礎探討醫(yī)院管理機制、評價體系構建研究、借鑒其他質(zhì)量改進工具運用于醫(yī)院各領域的研究等，并結(jié)合醫(yī)院存在問題，推動PDCA在醫(yī)院管理中發(fā)揮更大作用。

3.4 研究方法統(tǒng)一但具體操作存在差異

以醫(yī)院感染管理為例，研究方法大致分為兩類：一類以理論描述為支撐，通過收集資料、找出問題、分析原因，針對性制定解決措施并實施、檢查和改進，多偏向經(jīng)驗總結(jié)[13]；另一類引入對照并運用統(tǒng)計學方法進行分析，對比實施PDCA前后相關指標的抽檢結(jié)果[14]。醫(yī)院藥事管理、設備管理、護理管理等與感染管理相似，理論描述與實驗研究共同發(fā)展，但績效管理、人力資源管理等行政后勤部門研究以理論描述為主，實驗研究較少。在使用PDCA過程中，不同研究組具體操作存在差異：有的只進行了一輪PDCA；有的對PDCA原理理解不到位，從而導致循環(huán)錯位，如將計劃階段延遲到執(zhí)行階段；還有的將四個步驟雜糅在一起，不重視其相互之間的內(nèi)在聯(lián)系，方案制定不嚴謹，操作隨意。為了保證結(jié)果能科學說明實施效果，研究者需要在深入理解原理的基礎上，制定嚴謹?shù)挠媱澐桨福栏癜凑詹襟E流程展開研究，還應提前設立相應評價標準，對PDCA實踐流程進行監(jiān)督，及時改正錯誤或不規(guī)范操作，從而促進PDCA規(guī)范使用。

3.5 本研究局限

本研究僅選取中國知識資源總庫(CNKI)作為數(shù)據(jù)來源，研究樣本不全面，可能存在一定誤差；由于原始文獻資料關鍵詞表述參差不齊以及進行同義關鍵詞合并時缺乏明確的客觀標準，可能造成主觀合并同義詞現(xiàn)象。