多維分層反饋模式在醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量評價中的應(yīng)用效果*

滕錦楠 宋建祥 陳立萍 張誠霖 趙秋嫻

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院 江蘇 鹽城 224001

醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量評價(以下簡稱“質(zhì)評”)是指以等級醫(yī)院評審標準實施細則以及相關(guān)指南與規(guī)范為依據(jù)，以第三方視角，采用追蹤方法學(xué)對醫(yī)院各職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室的工作質(zhì)量進行檢查，及時向被檢查部門反饋評價結(jié)果，并指導(dǎo)其運用失效模式與效應(yīng)分析、品管圈、根本原因分析等進行質(zhì)量持續(xù)改善，從而推動醫(yī)院質(zhì)量不斷提升[1]。多維分層是指將事物進行多角度、分層次拆解，常應(yīng)用于教學(xué)、數(shù)據(jù)模型構(gòu)建等方面[2]。2019年6月起，江蘇省鹽城市某三甲綜合醫(yī)院應(yīng)用多維分層理念建立質(zhì)評反饋模式，取得了良好成效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以該院職能部門、臨床科室、醫(yī)技科室共89個考核單元為研究對象。

1.2 質(zhì)評方法

醫(yī)院成立質(zhì)評組，作為院內(nèi)第三方評價組織，通過交叉檢查、本科室回避以及跨專業(yè)質(zhì)評員相對固定等方法，不斷模擬第三方身份，使質(zhì)評工作更接近外部評審評價效果。

質(zhì)評活動由質(zhì)量管理辦公室負責(zé)組織實施，在行政、臨床、醫(yī)技等部門遴選質(zhì)評員，院級高層管理者為領(lǐng)隊，管理經(jīng)驗相對豐富的質(zhì)評員擔任質(zhì)評小組組長，每組保證1醫(yī)、1護、1醫(yī)技人員或1行政工作人員，通過現(xiàn)場訪談、查閱資料、追蹤方法學(xué)進行質(zhì)評。將質(zhì)評成績與綜合目標責(zé)任制及績效考核相結(jié)合，形成一整套內(nèi)部質(zhì)量評價機制。通過院內(nèi)及分批次外出培訓(xùn)，提高質(zhì)評員專業(yè)素質(zhì)。以常態(tài)化的月度、季度、專項質(zhì)評形式推動醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進。月度質(zhì)評通過隨機抽取部分臨床、醫(yī)技科室，檢查各行政職能部門監(jiān)管成效；季度質(zhì)評實行內(nèi)部評價全覆蓋，涉及全院89個考核單元，檢查是否有效執(zhí)行工作流程及規(guī)范，是否有效落實培訓(xùn)及質(zhì)控等；專項質(zhì)評根據(jù)月、季度質(zhì)評中發(fā)現(xiàn)的普遍問題、共性問題或醫(yī)院運行過程中出現(xiàn)的典型問題，設(shè)計表單進行個案或系統(tǒng)追蹤。質(zhì)評結(jié)束后，各質(zhì)評小組組長進行溝通，找出共性問題，并對現(xiàn)場檢查不確定項展開集體討論，被判定不合格項需書寫質(zhì)評報告并追蹤改善效果。

1.3 反饋模式

無論是傳統(tǒng)反饋還是多維分層反饋模式，月、季度質(zhì)評成績均與綜合目標責(zé)任制及績效考核掛鉤，以促進部門、科室重視。兩種反饋模式對比見表1。

表1 傳統(tǒng)反饋模式與多維分層反饋模式對比

1.4 觀察指標

以《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(以下簡稱《細則》)為藍本，結(jié)合政策、法規(guī)要求設(shè)計質(zhì)評表單并設(shè)定相應(yīng)分值，總分為100分，由質(zhì)量管理辦公室組織質(zhì)評員進行質(zhì)評。(1)月度質(zhì)評表單。根據(jù)職能部門承擔《細則》督導(dǎo)的條款數(shù)設(shè)計考核表，以各職能部門為單位統(tǒng)計現(xiàn)場管理考核成績。(2)季度質(zhì)評表單。以包括公共題、職能部門(臺賬資料)、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感等在內(nèi)的不同類型考核表單進行考核，以職能部門(臺賬資料)、臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室、護理單元4個類別進行成績統(tǒng)計。(3)專項質(zhì)評表單。根據(jù)月、季度質(zhì)評發(fā)現(xiàn)的普遍、共性、典型問題設(shè)計追蹤表單，匯總相應(yīng)項目檢查合格項，于2019年1月1日-5月31日分別對危化品、不良事件、便攜式血糖儀、知情同意書、時間管理進行追蹤，于2019年6月1日-10月31日對5個項目的問題整改情況進行跟蹤評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2019年1月1日-5月31日采用傳統(tǒng)反饋模式，2019年6月1日-10月31日采用多維分層反饋模式，對月度質(zhì)評、季度質(zhì)評考核成績，專項質(zhì)評追蹤合格率進行數(shù)據(jù)對比顯示，應(yīng)用多維分層反饋模式后，辦公室、醫(yī)務(wù)科、溝通辦等職能部門月度質(zhì)評現(xiàn)場管理成績均有所提升(P<0.05)，見表2；職能部門(臺賬資料)、臨床醫(yī)療、醫(yī)技科室及護理單元的季度質(zhì)評成績均有所提高(P<0.05)，見表3；危化品、不良事件、便攜式血糖儀、知情同意及時間管理等5項專項質(zhì)評追蹤合格率均顯著提高(P<0.001)，見表4。

表2 月度質(zhì)評考核成績對比分)

表3 季度質(zhì)評考核成績對比分)

表4 專項質(zhì)評追蹤合格率對比[n(%)]

3 討論

3.1 多維分層反饋模式有利于提高醫(yī)院質(zhì)量管理效能

三級公立醫(yī)院發(fā)展方式已由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，管理模式也由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的精細化管理[3]。無論是質(zhì)評還是質(zhì)量督查，如何將發(fā)現(xiàn)的問題及時、準確地反饋，進而落實在整改上，成為提高質(zhì)量的關(guān)鍵舉措之一。既往該院將質(zhì)評結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)通報，每季度在全院范圍召開反饋會，未能引起相關(guān)職能部門及臨床與醫(yī)技科室足夠的重視，尤其是月度、專項質(zhì)評發(fā)現(xiàn)問題整改缺乏時效性，單一、片面的反饋形式導(dǎo)致醫(yī)院質(zhì)量閉環(huán)管理成效低下。多維分層模式最先應(yīng)用于教學(xué)工作[4]。該院月度、季度、專項質(zhì)評內(nèi)容均不相同，因此引入多維分層理念，根據(jù)檢查問題的范圍、種類、重要程度等進行臨床與醫(yī)技科室、職能部門、院領(lǐng)導(dǎo)的分層次反饋，有效落實問題的閉環(huán)追蹤，并將質(zhì)評成績與綜合目標責(zé)任制及績效考核掛鉤，從而有利于問題的精準、高效改進，進而提升了醫(yī)院的質(zhì)量管理效能。

3.2 多維分層反饋模式提升了職能部門管理效能

職能部門是醫(yī)院運行管理的核心，其管理成效對醫(yī)院整體質(zhì)量水平產(chǎn)生影響[5]。既往該院對職能部門評價方式為院級考核加臨床醫(yī)技科室評價，考核辦每月根據(jù)院級考核70%、臨床醫(yī)技科室評價30%的權(quán)重計算各行政職能部門分值，從而衡量職能部門工作質(zhì)量。既有評價方式缺乏對職能部門監(jiān)管成效的考核。為了充分調(diào)動職能部門的主觀能動性，形成一個高效、有力的指揮系統(tǒng)，該院在原有職能部門評價方法上增加了《細則》中職能部門負責(zé)條款的臺賬資料檢查和管理現(xiàn)場追蹤[6]，并對各評價維度重新予以權(quán)重賦分，原有院級考核+臨床醫(yī)技科室評價總分設(shè)為50分，臺賬資料與現(xiàn)場追蹤通過月、季度質(zhì)評得分，根據(jù)各職能部門承擔的《細則》條款數(shù)量的多少分為5個檔次，分別為75分、65分、60分、55分、50分。月度質(zhì)評主要通過隨機抽取部分臨床、醫(yī)技科室來檢查職能部門的督導(dǎo)效果，每一項只要有一個科室在考核中不達標，承擔該項目督導(dǎo)的職能科室就不得分。將多維分層反饋模式應(yīng)用于月度質(zhì)評反饋后，職能部門可以知曉自身監(jiān)管未發(fā)現(xiàn)的問題，清晰地指導(dǎo)臨床、醫(yī)技科室落實整改。月度質(zhì)評反饋有的放矢，還縮短了問題改進周期，在提高職能部門管理成效的同時，也便于醫(yī)院新型監(jiān)管模式的構(gòu)建。

3.3 多維分層反饋模式促進了部門間的相互協(xié)作

近年來，追蹤方法學(xué)在等級醫(yī)院評審中得到了越來越廣泛的應(yīng)用。評審專家根據(jù)與《細則》相對應(yīng)條款要求進行個案和系統(tǒng)追蹤，有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理流程是否存在問題，從而督促其持續(xù)改進[7]。該院專項質(zhì)評主要是進行個案或系統(tǒng)追蹤，當日完成質(zhì)評任務(wù)，次日上交質(zhì)評報告。個案追蹤主要是對某一患者在就醫(yī)過程中接受過的治療、護理及其他等服務(wù)進行追蹤檢查，通過對患者接受醫(yī)療服務(wù)的過程追蹤，評估部門與部門、部門與科室、科室與科室之間的相互合作情況，評價醫(yī)院提供服務(wù)的功能和作用[8]。系統(tǒng)追蹤是審查醫(yī)院的工作流程，質(zhì)評小組主要針對醫(yī)院運行過程中的普遍問題、共性問題、典型問題進行追蹤，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞，檢查圍繞共同目標的不同部門之間的協(xié)作情況，對系統(tǒng)工作進行橫向評價，促進關(guān)鍵流程持續(xù)改進[9]。以往質(zhì)量管理辦公室將專項質(zhì)評發(fā)現(xiàn)的問題直接在內(nèi)網(wǎng)向相關(guān)職能部門進行反饋，再追蹤時發(fā)現(xiàn)大部分問題未得到整改，而且還出現(xiàn)許多新發(fā)問題，究其原因，直線職能型組織結(jié)構(gòu)易導(dǎo)致行政科室在解決復(fù)雜的系統(tǒng)性問題上缺少橫向溝通協(xié)作，從而形成管理孤島[10]。專項質(zhì)評結(jié)果采用多維分層反饋模式，能夠清晰劃分各職能部門權(quán)責(zé)，促進多部門協(xié)調(diào)溝通，避免推諉現(xiàn)象發(fā)生，從而有效解決問題。

3.4 多維分層反饋模式面臨問題及改進建議

質(zhì)評活動多為協(xié)調(diào)、整合、監(jiān)督、檢查性工作，以第三方視角對各職能部門、臨床與醫(yī)技科室的工作質(zhì)量進行橫向評價，可及時發(fā)現(xiàn)問題，但并非為直接整改的主體[11]。應(yīng)用多維分層反饋模式，條理清晰地進行問題反饋，仍存在少許被評價部門整改不到位現(xiàn)象。總結(jié)原因為：(1)對質(zhì)評組發(fā)現(xiàn)的問題存在質(zhì)疑且不能及時溝通。(2)未合理使用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進[12]。(3)未能根據(jù)問題性質(zhì)安排適宜的整改周期。(4)部門或科室不具備問題整改能力。

為進一步提高多維分層反饋的有效率，擬采取以下對策：(1)質(zhì)量管理辦公室及時與未落實整改的被評價部門、科室溝通，了解具體原因并協(xié)調(diào)解決。(2)每季度對全院中層干部進行質(zhì)量管理工具培訓(xùn)，招募質(zhì)量管理工具助理，對各部門、科室進行跟蹤輔導(dǎo)。(3)根據(jù)問題性質(zhì)、重要程度、涉及范圍確定被評價部門的整改周期，合理評價整改效果，以調(diào)動部門、科室的工作積極性。(4)部門、科室不完全具備整改能力的問題移交醫(yī)院各專業(yè)委員會解決。