計劃性手術模式：日間手術管理的新實踐*

俞德梁 劉小南 高博欣 徐 蕾 寧鵬濤

空軍軍醫大學西京醫院 陜西 西安 710032

自2015年以來，國家陸續發布多個政策文件[1-2]，以推動日間手術發展。國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)[3]更是明確將日間手術的開展比例作為

表1 醫療服務能力指標對比[臺次(%)]

一項重要考核指標。

雖然國家政策對日間手術的支持力度持續加大，但日間手術推廣仍面臨較大阻礙。這其中有社會各界對日間手術的認識問題、醫保支付制度限制等原因，但最根本的原因在于國內醫療技術水平發展不均衡，相當數量的醫療機構及外科醫生的醫療技術水平尚未達到日間手術“高標準、高穩定性”的要求。對此，空軍軍醫大學西京醫院于2016年提出了計劃性手術模式[4]，即將日間手術“當日住院、當日手術”模式與當前醫療技術水平相結合，以縮短術前住院時間，進一步提高圍手術期管理效率，節約醫療資源。本研究回顧性分析了該院某醫療組計劃性手術模式實施前后的運行情況，探討了計劃性手術模式對圍手術期管理的作用。

1 資料來源與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月-2018年12月該院消化外科單一醫療組在不同圍手術期管理模式下的工作量數據，包括醫療資源指標、醫療服務能力指標、醫療服務效率指標及患者滿意度。該醫療組2017年試行計劃性手術模式，2018年全面實施計劃性手術模式。本研究以2017年為對照組,以2018年為觀察組。

本研究定義的醫療資源指標包括團隊一線醫生數量、團隊可支配床位數量；醫療服務能力指標包括收治患者量、手術量、高等級手術量(三級、四級手術)、日間手術量；醫療服務效率指標包括平均住院時間、人均年度收治量、每床年度收治量、單位資源收治量、人均年度手術量、單位資源手術量，其中，單位資源收治量(手術量)指團隊在單一年度內每人每床的收治量(手術量)；患者滿意度指標為年度平均滿意度，即一個自然年度內反饋為很滿意或滿意的患者數量占全年收治量的比例，其中，單一患者滿意度為患者出院1周后由醫院進行隨訪所獲得的患者住院就診體驗評價結果，包括很滿意、滿意、一般滿意、較不滿意及很不滿意五個等級。所有數據均以自然年度為單位進行統計。

1.2 計劃性手術模式

1.2.1 患者篩選 (1)非急診手術。(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，無明顯心、肺疾病，如有合并癥需穩定大于3 個月。

1.2.2 管理流程 (1)對擬定手術患者開具住院證，完善各項術前檢查。(2)進行?？菩g前評估、麻醉風險評估。(3)評估合格者預約確定手術日，并在手術日前完善各項醫療文書簽署，進行術前宣教，并指導術前準備。(4)手術日辦理入院手續，并按計劃規范完成手術。(5)圍手術期實施快速康復措施，包括縮短術前禁食時間、術中保溫、術中限制性補液、術后早期進食、早期離床活動、圍手術期充分鎮痛等。(6)術后治療、出院標準參照既往方案。(7)院外期間由專職隨訪員進行隨訪，以監測術后病情，并指導術后康復。

1.3 統計分析方法

統計軟件選擇IBM SPSS Statistics version 22.0。計量資料若符合正態分布采用均數±標準差表示，進行獨立t檢驗；若不符合正態分析，則采用中位數(范圍)描述，進行Mann-WhitneyU檢驗。計數資料采用頻數(百分比)表示，進行卡方檢驗。所有檢驗均為雙側，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫療資源指標對比

2017年該醫療組一線醫生為3名，2018年為2名，可支配床位數均為6張。

2.2 醫療服務能力指標對比

該醫療組2018年收治量(507臺次)較2017年(401臺次)增長26.4%。觀察組與對照組相比，年度手術占比、日間手術占比、高等級手術占比沒有明顯差異(P>0.05)；但計劃性手術占比方面，對照組手術病例中57.6%實現了“當日住院，當日手術”，觀察組計劃性手術實現率則達93.6%，兩組存在明顯差異(P<0.05)。見表1。

2.3 醫療服務效率指標對比

觀察組平均術前住院時間(0.1±0.2) d、總住院時間(2.7±1.7) d均較對照組(1.0±1.3) d、(4.1±3.6) d顯著縮短(P<0.05)。觀察組單位資源收治量較對照組增長89.7%，單位資源手術量增長90.2%，見表2。

2.4 患者滿意度對比

2018年患者滿意度(98.0%)較2017年(97.5%)略有上升，但兩組對比沒有統計學差異(P=0.862)。

表2 醫療服務效率指標對比

3 討論

日間手術起源于20世紀初的蘇格蘭小兒外科[5]，隨著醫療技術水平及圍手術期管理水平提升，成熟于20世紀中葉的歐美。我國引進日間手術以來，雖然得到了行業、社會及國家的認可與支持，但推廣困難重重[6]，這從側面印證了國內當前醫療技術水平與圍手術期管理能力參差不齊的現狀。客觀而言，寄希望于醫療技術水平在短期內大幅度提升并不現實，但學習日間手術的圍手術期管理模式，尤其是院前管理經驗，卻可能在較短時間內實現。鑒于此，該院于2016年提出了計劃性手術模式[4]，指對于非急診手術患者有計劃地實施手術，即患者在完善院前檢查后，按照提前計劃好的手術日期，當日住院、當日手術，圍手術期采用快速康復策略，術后患者早期出院。計劃性手術的特點在于術前零等待、術后快速康復，因此也可稱為術前零等待手術(No-Waiting Surgery)。該模式臨床運行效果顯示，在工作量不減少的情況下，平均住院時間、術前住院時間縮短，單位資源收治量、手術量均有較大程度增長，提高了醫療團隊的醫療服務效率。

中國衛生健康統計年鑒顯示，2017年全國胃惡性腫瘤出院人數達26萬余，遠低于每年40萬例胃癌新發病例數[7]。這從側面反映了優質醫療資源供給不足的嚴峻現狀，即醫療資源服務能力無法滿足人民群眾日益增長的需求。解決這一供需矛盾，傳統方式采用擴建大型醫院、增加醫務人員數量的措施，以擴大供給能力。數據顯示，2017年度三級綜合醫院數量較2016年增加3.4%，衛生技術人員增加6.3%。但這一方式既需要巨大的資源投入，又無法在短時間內實現供需平衡。因此，提高現有資源的使用效率是當前更為可靠的解決方案。原衛生部2011年制定的傳統模式下胃癌臨床路徑術前住院時間為3 d～6 d[8]。2017年全國平均住院時間為12.8 d，按此粗略計算，若采用“當日住院，當日手術”，術前住院時間縮短3 d，在現有床位、人力資源下可服務胃癌病例數可增加8萬余，增長30%?？s短術前住院時間，只需適當改變圍手術期術前管理模式，對醫療團隊的技術提升沒有過多要求，較容易實現，且這一方式所需醫療資源不多。目前，該院消化外科胃癌平均住院時間7.5 d，明顯短于全國平均住院時間，其中一個重要原因即通過院前檢查模式將術前住院時間控制在2 d以內。若采用“當日住院，當日手術”的計劃性手術模式，則可進一步縮短住院時間。正如日間手術開展提升了醫院服務效能[9]，計劃性手術推廣也有利于提升醫院管理與服務能力。

計劃性手術模式相對于傳統模式的主要改變在于借鑒日間手術模式，實現“當日住院，當日手術”，可以適用于擇期手術、限期手術。其對不同的醫療技術水平均有良好的適應性，不涉及住院后診療策略、習慣的改變，推進難度較小，獲益較好。該醫療組2018年數據顯示，在人力資源減少的情況下，大幅度采用計劃性手術模式，醫療服務能力、醫療服務效率仍能夠顯著提升。這也提示即便在當前國內醫療技術分布不均衡的現狀下，在不提升醫療技術水平的前提下，單純改變圍手術期管理模式，即可提高現有醫療資源使用效率，一定程度上緩解醫患供需矛盾。通過計劃性手術模式開展，隨著各地醫療技術水平提升，患者術后康復速度加快，部分既往無法達到日間手術要求的病例也有可能實現日間手術化。

雖然計劃性手術模式能夠較好匹配現有醫療能力，但這一模式對醫療團隊的要求仍高于傳統圍手術期模式。在計劃性手術的運行過程中，我們發現當前國內醫療團隊的組成特點存在與此類“高效率”管理模式不相適應的地方。國內大型醫院醫療團隊相對固定，在現有團隊模式下，采用計劃性手術模式進行圍手術期管理，由于患者術前管理均在院前進行，因此醫生需同時兼顧院外與住院患者，難免精力分散，一定程度上降低了院前管理效率與質量，容易因非醫療因素而降低醫療服務效率。而在基層醫院，醫療團隊未必能夠相對固定。這些問題的存在，嚴重制約了醫療團隊對手術患者的院前管理能力，影響了計劃性手術模式的順利實施。

預約制手術誕生于歐美，也成熟于歐美，這有賴于歐美國家社區醫療能力的強大、家庭醫生的廣泛覆蓋以及預約轉診制度的成熟[10]。而國內這一方面的力量相對薄弱，在“當日住院，當日手術”模式下，國內手術團隊需要負擔患者圍手術期全程管理任務，其復雜性與難度明顯高于歐美手術團隊。鑒于此，該院開始設想醫患助理崗位，以優化醫療團隊構成，分擔院外管理壓力，暢通醫患交流渠道，進一步提升醫療團隊服務效率[11]。

此外，本研究尚存在一定局限。首先，本研究為回顧性小樣本研究，雖然研究結果顯示醫療服務效率明顯提高，但無法完全排除由于醫療團隊本身經驗、能力增長所帶來的服務能力與效率的提升，計劃性手術模式的優勢仍需多中心、大樣本的觀察研究。其次，本研究缺乏各年度、各病種并發癥發生率等醫療質量的統計數據作為組間對比的基線資料，但患者滿意度穩定升高，從側面反映了各年度醫療質量相對穩定。