社會辦獨(dú)立血液透析中心和醫(yī)院血液透析中心的對比分析

明敏馨 王 楠 孫 輝*

1 國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所 北京 100089 2 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250012

截至2017年，全國共有血液透析中心4 800余家，初步建立了覆蓋全國的血液凈化體系，但多數(shù)透析中心設(shè)置在綜合醫(yī)院[1]。為進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，豐富區(qū)域血液透析醫(yī)療資源，推進(jìn)分級診療，拓寬辦醫(yī)渠道，國家衛(wèi)生健康委員會陸續(xù)出臺了一系列政策[2-5]，鼓勵(lì)、引導(dǎo)和保障社會力量舉辦連鎖化、集團(tuán)化經(jīng)營的血液透析中心。截至2018年6月，全國獨(dú)立設(shè)置血液透析中心達(dá)274家，其中社會力量辦血液透析中心占90%以上[1]。本研究對醫(yī)院透析中心患者和社會辦獨(dú)立血透中心患者進(jìn)行問卷調(diào)查，從患者角度探討血透中心相關(guān)工作，以期為未來工作開展提供參考。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取河北、山東、江西、山西4省4地的4家獨(dú)立血液透析中心及其4所醫(yī)院血液透析中心的血透患者，從患者基本情況、透析行為、透析成本展開問卷調(diào)查。

表1 8家血液透析中心基本情況

表2 兩類機(jī)構(gòu)患者基本情況比較

1.2 研究方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用強(qiáng)度指標(biāo)表示，率和構(gòu)成比的單因素比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 8家血液透析中心基本情況

本研究共回收有效問卷(關(guān)鍵指標(biāo)缺項(xiàng)不納入)563份，其中獨(dú)立血液透析中心266份，醫(yī)院血液透析中心297份。8家血液透析中心基本情況見表1。

2.2 患者基本情況

本研究中，透析患者主要年齡段為50歲～60歲，男性多于女性，文化水平多為初中及以下。兩類機(jī)構(gòu)血透患者的職業(yè)類型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=36.441，P<0.001)，獨(dú)立血透中心透析患者以處于失業(yè)或無業(yè)狀態(tài)居多(43.23%)；收入水平也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=13.192，P<0.05)，在醫(yī)院透析患者的收入水平高于在獨(dú)立血透中心透析患者。就醫(yī)保類型而言，兩類機(jī)構(gòu)血透患者沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均為新農(nóng)合醫(yī)保數(shù)量最多。見表2。

透析年限方面，透析不到3 a的患者超過半數(shù)，有33.04%的患者(186人)透析年限在5 a及以上，其中89人在醫(yī)院透析，97人在獨(dú)立血透中心透析。總體而言，獨(dú)立血液透析中心透析患者的透析年限高于醫(yī)院血透患者(Z=-2.692，P=0.007)，見表3。

2.3 患者透析行為

由表4可知，影響?yīng)毩⒀钢行幕颊哌x擇透析機(jī)構(gòu)的前三大因素分別是朋友推薦、透析效果和離家距離，醫(yī)院透析患者則認(rèn)為醫(yī)生建議、透析效果和是否醫(yī)保定點(diǎn)才是決定其選擇透析機(jī)構(gòu)的主要原因。76.4%的患者完全遵照醫(yī)生建議次數(shù)透析，18.4%的患者實(shí)際血透次數(shù)比醫(yī)生建議次數(shù)少1次。超過半數(shù)患者的實(shí)際血透次數(shù)主要由醫(yī)生專業(yè)建議決定(52.22%)，但同樣也受到自身經(jīng)濟(jì)條件約束。

表3 兩類機(jī)構(gòu)患者透析年限比較

表4 兩類機(jī)構(gòu)患者選擇透析機(jī)構(gòu)和透析次數(shù)的影響因素比較

表5 兩類機(jī)構(gòu)患者血透治療相關(guān)費(fèi)用情況比較

在醫(yī)院透析的297名患者中，有兩名從獨(dú)立血透中心轉(zhuǎn)入，其余均未更換過透析機(jī)構(gòu)。在獨(dú)立血透中心的266名患者中，有222名是由醫(yī)院轉(zhuǎn)入。

2.4 患者透析成本

2.4.1 時(shí)間成本 兩類機(jī)構(gòu)患者的透析治療時(shí)間基本為4 h[醫(yī)院(4.01±0.867) h，獨(dú)立(4.01±0.811) h]，但往返透析機(jī)構(gòu)所花費(fèi)的交通時(shí)間，醫(yī)院透析患者(1.71±1.682) h比獨(dú)立血透中心患者(1.35±0.728) h長(Z=-3.291,P=0.001)；獨(dú)立血透中心患者的透析前等待時(shí)間(0.18±0.221) h明顯短于醫(yī)院透析患者(0.61±1.254) h，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-12.999,P<0.001)；透析后的觀察時(shí)間，醫(yī)院透析中心(19.67±9.524) h也比獨(dú)立血透中心(15.11±7.017) h長(Z=-5.547,P<0.001)。

2.4.2 血透費(fèi)用 由表5可知，醫(yī)院透析患者的直接醫(yī)療費(fèi)用包括次均醫(yī)療費(fèi)、次均自費(fèi)金額、年均透析總費(fèi)用的中位數(shù)明顯高于獨(dú)立血透中心患者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，這與其他報(bào)告結(jié)果一致[6]。醫(yī)院透析患者的部分非醫(yī)療費(fèi)用也明顯高于獨(dú)立血透中心患者，包括往返交通費(fèi)用和由于長期接受血透治療而產(chǎn)生的特定營養(yǎng)品花費(fèi)。其他費(fèi)用還包括家人因陪同透析而產(chǎn)生的誤工成本，家人陪同透析在醫(yī)院透析患者中比較普遍，在本調(diào)查中需要家人陪同透析的共有188人，其中91.49%為醫(yī)院透析患者(172人)，因此其家人因陪同透析而產(chǎn)生的誤工成本也更大。

3 討論

3.1 獨(dú)立血透中心可豐富區(qū)域血透醫(yī)療資源和提高服務(wù)便捷性

獨(dú)立血透中心基本上都是近些年開設(shè)的，在沒有獨(dú)立血透中心前，患者只能選擇在醫(yī)院接受透析服務(wù)。本研究中，大部分獨(dú)立血透中心患者都是先在醫(yī)院透析而后轉(zhuǎn)入獨(dú)立透析中心。調(diào)查中還了解到，在此部分患者轉(zhuǎn)入獨(dú)立血透中心透析后，醫(yī)院透析中心床位依然是飽和運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，從豐富區(qū)域透析醫(yī)療資源，減輕醫(yī)院透析服務(wù)供給壓力的角度來看，獨(dú)立血透中心作用重大。從患者角度而言，獨(dú)立血透中心通常展現(xiàn)出更短的往返交通時(shí)間和透析等待時(shí)間，一定程度上提高了透析服務(wù)的便捷性和效率。

3.2 獨(dú)立血透中心和醫(yī)院血透中心是角色互補(bǔ)而不是競爭關(guān)系

為了更高效合理地利用區(qū)域透析醫(yī)療資源，伴隨多種或較嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者在醫(yī)院透析，身體狀況較好的患者在獨(dú)立血透中心透析，從而達(dá)到分級診療目的，這也是在透析服務(wù)領(lǐng)域引入社會資本的政策設(shè)計(jì)初衷之一。同時(shí)，獨(dú)立血透中心出于對機(jī)構(gòu)長期發(fā)展的考慮，有充分的自律動機(jī)對透析患者進(jìn)行必要的評估[7]，選擇身體狀況良好、病情條件適宜的患者。雖然本研究缺少對兩類機(jī)構(gòu)患者透析前身體狀況系統(tǒng)評估的數(shù)據(jù)，但從反饋的家屬陪同透析次數(shù)來看，一定程度上反映了獨(dú)立血透中心患者整體偏輕癥，對家人依賴性低，生活自主性高，能夠回歸社會工作的患者較多。

3.3 加強(qiáng)獨(dú)立血透中心宣傳，提高患者的認(rèn)知度和信任度

獨(dú)立血透中心作為一種新型的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，通常以連鎖化、社區(qū)化的形態(tài)運(yùn)營。對于此種新興機(jī)構(gòu)，患者的知曉度、認(rèn)知度、理解度以及信任度非常重要[8]。本研究中，獨(dú)立血透中心透析患者主要通過朋友推薦，少有醫(yī)院血透中心依據(jù)患者情況轉(zhuǎn)診，或基于政策宣傳自行到獨(dú)立血透中心就醫(yī)。由此可見，醫(yī)院和獨(dú)立血透中心之間尚未建立確實(shí)、有效、可行的轉(zhuǎn)診制度，針對獨(dú)立血透中心的政策宣傳和質(zhì)量監(jiān)管結(jié)果信息缺乏[9]，透析服務(wù)需方對其知曉度和信任度都有待提高。因此，相關(guān)的醫(yī)保政策、質(zhì)量安全監(jiān)管制度[10]都應(yīng)朝著能夠激勵(lì)兩類機(jī)構(gòu)主動開展科學(xué)的患者評估和轉(zhuǎn)診工作的方向進(jìn)行配套調(diào)整，促使兩類機(jī)構(gòu)切實(shí)建立起良性的合作機(jī)制，最大化利用區(qū)域透析資源，以滿足患者日益增長的多樣化透析需求。

3.4 本研究局限與展望

患者安全和血透質(zhì)量一直是監(jiān)管的關(guān)鍵點(diǎn)與難點(diǎn)，尤其在社會資本涌入血透行業(yè)的大背景下，在豐富醫(yī)療服務(wù)資源的同時(shí)也給區(qū)域質(zhì)量監(jiān)管帶來了新挑戰(zhàn)。本研究由于現(xiàn)實(shí)條件和調(diào)研設(shè)計(jì)約束，僅從基礎(chǔ)現(xiàn)狀角度描述兩類機(jī)構(gòu)在血透患者群體的部分差異，未對兩類機(jī)構(gòu)血透質(zhì)量和效果進(jìn)行對比分析。由于缺乏系統(tǒng)且規(guī)范的患者血透前健康評估、明確的接收及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程以及兩類機(jī)構(gòu)間有效且可行的協(xié)同合作機(jī)制，無論是從由過程監(jiān)管轉(zhuǎn)化為高效的結(jié)果監(jiān)管，還是合理、有效的布局區(qū)域血透資源，都存在較大困難。下一步仍需對兩類機(jī)構(gòu)的血透質(zhì)量和效果進(jìn)行系統(tǒng)研究，從而更好地明確不同類型血透機(jī)構(gòu)的功能定位，并為血透分級診療和質(zhì)量監(jiān)管政策制定提供依據(jù)。