公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核指標(biāo)比較分析*

沈 鑫 段降龍 王建華 蘇亞妮 李曉晴

陜西省人民醫(yī)院 陜西 西安 710068

為推進(jìn)健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施，深化公立醫(yī)院改革，國(guó)家先后于2019年1月、12月發(fā)布了《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))、《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號(hào))。2019年4月和2020年1月全國(guó)三級(jí)、二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作全面啟動(dòng)。如何提升績(jī)效水平帶動(dòng)醫(yī)院整體發(fā)展成為當(dāng)下公立醫(yī)院關(guān)注的焦點(diǎn)。

2020年7月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于2018年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》，首次用同一指標(biāo)體系、同一數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)全國(guó)2 398家醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。醫(yī)療質(zhì)量是此次績(jī)效考核指標(biāo)體系中權(quán)重最大的部分[1],以三級(jí)公立醫(yī)院為例，55個(gè)分項(xiàng)指標(biāo)中醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)達(dá)24項(xiàng)。本研究對(duì)比和分析了《國(guó)家二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2020版)》和《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2020版)》[2]中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的異同，旨在為推進(jìn)績(jī)效考核工作提供參考。

1 二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)比較

二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)板塊共有二級(jí)指標(biāo)4個(gè)、三級(jí)指標(biāo)13個(gè)(國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)8個(gè))，13個(gè)指標(biāo)均為定量指標(biāo)；三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)板塊共有二級(jí)指標(biāo) 4 個(gè)、三級(jí)指標(biāo) 24 個(gè)(國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo) 10 個(gè))，其中定量指標(biāo) 22 個(gè)、定性指標(biāo) 2 個(gè)。具體對(duì)比分析見(jiàn)表1。

表1 二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比

1.1 功能定位

三級(jí)醫(yī)院涵蓋二級(jí)醫(yī)院所有考核點(diǎn)，差別體現(xiàn)在醫(yī)院的功能定位上。例如，三級(jí)醫(yī)院要體現(xiàn)醫(yī)改分級(jí)診療的導(dǎo)向作用，收治疑難雜癥和急危重癥患者，逐步下轉(zhuǎn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和疾病穩(wěn)定期、恢復(fù)期患者(考核點(diǎn)2)；要開(kāi)展日間手術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)效率，緩解“住院難”“手術(shù)難”問(wèn)題(考核點(diǎn)3)；還要體現(xiàn)公益性，特需服務(wù)比不超過(guò)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)的10%，但也鼓勵(lì)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)調(diào)解作用，引導(dǎo)資源有效配置(考核點(diǎn)7)。

1.2 質(zhì)量安全

三級(jí)醫(yī)院涵蓋二級(jí)醫(yī)院所有考核點(diǎn)。差別在于三級(jí)醫(yī)院對(duì)涉及全面質(zhì)量管理的人、機(jī)、料、法、環(huán)均有涉及。例如，“Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率”涉及醫(yī)院感控措施的落實(shí)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、人員培訓(xùn)考核等；“單病種質(zhì)量控制”涉及診斷、檢查、治療、療效及醫(yī)療資源利用情況的全過(guò)程質(zhì)量管理，反映醫(yī)院的診療能力、技術(shù)水平和費(fèi)用等差異；大型醫(yī)用設(shè)備指標(biāo)(考核點(diǎn)11和12)關(guān)系到影像設(shè)備人員的放射防護(hù)、機(jī)器使用效率、使用效能、信息安全防護(hù)等；“通過(guò)國(guó)家室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)”主要為推進(jìn)質(zhì)控中心建設(shè)，確保實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的可比性和同質(zhì)性，為結(jié)果互認(rèn)提供科學(xué)依據(jù)；“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率”是對(duì)質(zhì)量安全中人員保證、服務(wù)效果保證的考核。

1.3 合理用藥

打破既往的“藥占比”單一考核模式，二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院僅在抗菌藥物使用強(qiáng)度考核指標(biāo)上相同，其余側(cè)重點(diǎn)在于：二級(jí)醫(yī)院對(duì)基本藥物及國(guó)家組織集中采購(gòu)藥品注重金額占比(考核點(diǎn)7和8)，三級(jí)醫(yī)院強(qiáng)化了基本藥物采購(gòu)品種、使用率及國(guó)家集中采購(gòu)藥品使用比例考核(考核點(diǎn)18、19、20、21)。它們的主要目的均是按照醫(yī)院功能定位和實(shí)際用藥特點(diǎn)落實(shí)基本藥物使用制度，確保國(guó)家“帶量采購(gòu)”落實(shí)，降低醫(yī)保支出。此外，三級(jí)醫(yī)院設(shè)置“點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例”是為了充分發(fā)揮臨床藥師職能，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，對(duì)超常用藥和不合理用藥進(jìn)行監(jiān)督。二級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核還重點(diǎn)監(jiān)控藥品收入占比(考核點(diǎn)9)和高值醫(yī)用耗材收入占比(考核點(diǎn)10)，明確了第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥20種藥品目錄和第一批國(guó)家高值醫(yī)用耗材重點(diǎn)治理清單，而三級(jí)醫(yī)院暫未納入此分項(xiàng)考核指標(biāo)。

1.4 分項(xiàng)指標(biāo)

對(duì)二級(jí)醫(yī)院主要考核醫(yī)療服務(wù)，對(duì)三級(jí)醫(yī)院主要考核服務(wù)流程。涉及的相同指標(biāo)為“電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)”，目的是促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，完善基礎(chǔ)資源數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)二級(jí)醫(yī)院設(shè)置了“平均住院日”指標(biāo)，以衡量醫(yī)院醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)療服務(wù)能力；而三級(jí)醫(yī)院功能定位為收治疑難雜癥、急危重癥患者比例，所以未納入此項(xiàng)指標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)考核門診患者預(yù)約情況(考核點(diǎn)22和23)，以凸顯醫(yī)院管理水平及流程優(yōu)化能力，目的是解決患者掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)、付費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、等候時(shí)間長(zhǎng)、就診時(shí)間短的 “三長(zhǎng)一短”問(wèn)題。

2 對(duì)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核工作的幾點(diǎn)思考

2.1 加強(qiáng)信息支撐

數(shù)據(jù)定義、采集、傳輸、交匯、處理、質(zhì)控、分析、呈現(xiàn)、上報(bào)等各環(huán)節(jié)均會(huì)影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。以病案首頁(yè)數(shù)據(jù)為例，醫(yī)療質(zhì)量板塊中7項(xiàng)指標(biāo)均來(lái)源于病案首頁(yè)146項(xiàng)內(nèi)容，這些指標(biāo)名稱、數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)、屬性定義及字段描述是否規(guī)范，ICD-10疾病編碼和ICD-9-CM-3手術(shù)操作代碼庫(kù)映射質(zhì)量如何，數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)和接口傳輸規(guī)則是否一致，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)能否共享聯(lián)動(dòng)等均會(huì)影響質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。對(duì)此，單病種質(zhì)控指標(biāo)、多個(gè)手術(shù)指標(biāo)(出院患者四級(jí)手術(shù)占比、手術(shù)患者微創(chuàng)手術(shù)占比、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例)可圍繞標(biāo)準(zhǔn)化臨床術(shù)語(yǔ)庫(kù)，從根源上保證數(shù)據(jù)客觀準(zhǔn)確[3]；可應(yīng)用基于人工智能的電子病歷實(shí)時(shí)質(zhì)控系統(tǒng)，強(qiáng)化病歷時(shí)效性、完整性和病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審核[4]；可依托合理用藥監(jiān)測(cè)、分析及決策管理體系，提高合理用藥水平[5]。

2.2 強(qiáng)化全面質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，是醫(yī)院效率和發(fā)展的基石。首先，要從結(jié)構(gòu)上進(jìn)行人員、技術(shù)、設(shè)備、物資、信息基礎(chǔ)質(zhì)量管理，從源頭上加強(qiáng)準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化感控和不良事件報(bào)告等，以提升技術(shù)水平推動(dòng)學(xué)科發(fā)展，以提升業(yè)務(wù)能力帶動(dòng)質(zhì)量提高，以行為規(guī)范保證醫(yī)療安全。其次，要在入院、診斷、治療、出院、隨訪全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量管控，可從以下兩方面努力：一是嚴(yán)格落實(shí)核心制度和診療規(guī)范，關(guān)注重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵指標(biāo)管理；二是加強(qiáng)臨床路徑和單病種管理，推進(jìn)質(zhì)量管理同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。再次，進(jìn)行以數(shù)據(jù)和結(jié)果為依據(jù)的終末效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院可建立績(jī)效考核醫(yī)療指標(biāo)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，每季度評(píng)估、分析結(jié)果類指標(biāo)，并參考三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管控指標(biāo)[6]不斷完善。

2.3 擴(kuò)大績(jī)效考核范圍

醫(yī)院應(yīng)成立績(jī)效考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，進(jìn)行工作統(tǒng)籌規(guī)劃。首先，考核任務(wù)分解到各部門后，應(yīng)強(qiáng)化人員培訓(xùn)。其次，績(jī)效考核辦公室要組織督導(dǎo)考核，如將病歷及首頁(yè)書寫質(zhì)量、病案歸檔等納入醫(yī)院月、年度考核，建立個(gè)人問(wèn)題檔案，責(zé)任問(wèn)題予以通報(bào)，并與科室、醫(yī)療組、醫(yī)師個(gè)人績(jī)效及評(píng)優(yōu)評(píng)先關(guān)聯(lián)。再次，建立激勵(lì)機(jī)制，促使人人參與質(zhì)量管理。長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制應(yīng)與薪酬待遇、職稱晉升、崗位聘任等掛鉤。醫(yī)院可結(jié)合RBRVS(以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù))和DRGs(疾病診斷相關(guān)分組)[7-8]，對(duì)科室、醫(yī)療組、醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率、服務(wù)等不同維度數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。如將醫(yī)療服務(wù)廣度(DRG總組數(shù))、醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)(各DRG組比重)、醫(yī)療服務(wù)難度(CMI病例組合指數(shù))、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量(各DRG出院人數(shù))、醫(yī)療服務(wù)成本(各DRG平均費(fèi)用、成本結(jié)構(gòu))、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(特別是質(zhì)量控制核心指標(biāo)與國(guó)家中位數(shù)的O/E比值、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整死亡率、負(fù)性事件發(fā)生率)等納入考核指標(biāo)，建立獎(jiǎng)罰機(jī)制，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)[9-10]。

3 問(wèn)題及未來(lái)改進(jìn)方向

通過(guò)對(duì)《國(guó)家二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2020版)》和《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2020版)》的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行比較分析，能夠清晰地了解到目前國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效考核的重心。但在考核中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。

一是考核項(xiàng)目邏輯架構(gòu)存在交叉和重合。例如，室間質(zhì)控項(xiàng)目考核對(duì)于二級(jí)醫(yī)院設(shè)置在醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)下(考核點(diǎn)12),而對(duì)三級(jí)醫(yī)院則設(shè)置在質(zhì)量安全指標(biāo)下(考核點(diǎn)13)；二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)板塊下的醫(yī)療服務(wù)從定義上涵蓋了服務(wù)流程、服務(wù)效果中的質(zhì)量安全指標(biāo)和滿意度評(píng)價(jià)內(nèi)容。這在今后需進(jìn)一步厘清并明確。

二是未列出的考核點(diǎn)不代表不考核。例如，考核二級(jí)醫(yī)院的“平均住院日”指標(biāo)未在三級(jí)醫(yī)院列出，但考核“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”時(shí)會(huì)強(qiáng)化醫(yī)院關(guān)注日間手術(shù)開(kāi)展后帶來(lái)的平均住院日下降。此外，二級(jí)醫(yī)院考核了“重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比”，三級(jí)醫(yī)院的這個(gè)指標(biāo)雖然2019版暫未列入，但2020版作為增1指標(biāo)納入[11]。

三是質(zhì)量考核內(nèi)容有待完善。國(guó)家《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2011年版)》構(gòu)建了醫(yī)院質(zhì)控7大類51小類指標(biāo)[6]，對(duì)比績(jī)效考核中醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)板塊內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，2020年公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中缺乏患者安全類指標(biāo)。今后可考慮增加醫(yī)療不良事件(如住院壓瘡發(fā)生率、醫(yī)源性意外刺傷或撕裂傷發(fā)生率、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率等)患者安全類指標(biāo)。

四是考核項(xiàng)目和實(shí)際管理有差別。例如，針對(duì)單病種管理，國(guó)家自2009年開(kāi)始此項(xiàng)工作，前后下發(fā)了3批11個(gè)病種111項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，此次績(jī)效考核的10個(gè)病種均為國(guó)家直接從住院病案首頁(yè)中抓取，僅涉及病種例數(shù)、平均住院日、次均費(fèi)用、病死率等質(zhì)控指標(biāo)，而對(duì)就診環(huán)節(jié)指標(biāo)尚未涉及。從實(shí)際管理要求來(lái)看，每一單病種都有納入和排除條件，實(shí)際考核中僅按ICD編碼條件納入，和實(shí)際單病種數(shù)量會(huì)有出入。對(duì)此，國(guó)家雖已逐步推進(jìn)此考核指標(biāo)的配套管理[12]，但如何使考核項(xiàng)目與實(shí)際管理完全吻合，有待進(jìn)一步研究。