公立醫院優勢學科病種績效管理研究：以骨科為例*

羅 莉 殷 佳 魏 偉 狄建忠*

1 上海交通大學附屬第六人民醫院 上海 200233 2 上海交通大學中國醫院發展研究院醫院運營研究所上海 200233

公立醫院優勢學科是醫院核心競爭力和 “專科醫聯體”“專科聯盟”等學科建設載體的核心[1]。公立醫院優勢學科在發展中逐漸分化出亞專科[2]。它在實踐中提升醫療和管理效率的同時，也帶來了運營欠缺整體性的問題。病種績效是醫院運營績效管理的重要抓手，對優勢學科進行病種績效分析具有病種分布廣泛、病例數量大、亞專科設置多等優勢。

上海某三甲綜合醫院骨科獲得國家臨床重點專科4個，2019年共開放580張床位，住院手術量達4.6萬余臺。本研究借鑒波士頓矩陣(Boston Consulting Group Matrix)理論[3]開發該院骨科病種績效循證管理四象限工具，為助力骨科“亞專科”發展以及學科管理提供借鑒。

表1 骨科病種毛利率測算數據標準

圖1 骨科200例以上的病種績效情況

1 資料與方法

1.1 研究對象

以該院骨科的創傷、修復、運動醫學、足踝外科、小兒骨科、骨腫瘤科、脊柱外科、關節外科等8大亞專科11個病區的病種為研究對象。隨機以“亞專科病區1～11”代替病區名稱。

病種績效指標參考上海申康醫院發展中心《市級醫院績效簡報》指標，根據醫院病種精細化運營績效管理需要，設計“病種均次毛利率、病種均次住院日”為工具開發的主要指標，“日均毛利率”為輔助指標。

1.2 數據來源與方法

從醫院信息系統導出患者病案首頁，以主要診斷編碼為依據，將醫療項目費用分類匯總，計算病種毛利額與毛利率。為使數據更具指導性，毛利率測算時未計入人力成本和折舊成本。相關測算標準見表1。

借鑒波士頓矩陣(BCG Matrix)理論，將骨科病種、不同亞專科病區病種、同一亞專科病區不同病種、不同亞專科病區相同病種的績效情況進行分類，以四象限圖展示骨科整體及亞專科病區發展狀況[4-5]。以病種均次住院日、病種均次毛利率為橫、縱坐標軸，以均次平均毛利率、平均住院日為橫、縱分割線，畫出四個象限圖，并以日均毛利率平均值進一步分割四象限。采用Microsoft office EXCEL 365 軟件制作氣泡圖，氣泡縮放30%。

2 結果

2.1 骨科病種及績效情況

2019年骨科所有病種的平均住院日為4.99 d，均次平均毛利率為23.62%，日均毛利率平均值為4.73%。200例以上的病種績效情況如圖1所示。均次毛利率高、均次住院日短的主要病種為：取除骨折內固定裝置、外側半月板損傷、半月板損傷、內側半月板損傷、肩袖損傷等屬于第二象限的病種；均次毛利率低、均次住院日長的主要病種為：原發性單側膝關節病、股骨頸經頸骨折、肱骨近端骨折、原發性單側髖關節病、腰椎滑脫等屬于第四象限的病種；均次毛利率低、均次住院日短的主要病種為：橈骨遠端骨折、鎖骨肩峰端骨折、髕骨軟骨骨折等屬于第三象限的病種，其中，腰椎壓縮性骨折、掌骨骨折、橈骨頭骨折、跟腱斷裂等日均毛利率高于平均水平。

2.2 不同亞專科病區病種績效情況

不同亞專科病區病種績效情況如圖2所示。均次毛利率高、均次住院日短的亞專科病區為：8、9；均次毛利率低、均次住院日長的亞專科病區為：2、4；均次毛利率低、均次住院日短的亞專科病區為：1、3、6、11；均次毛利率高、均次住院日長的亞專科病區為： 5、7、10，且其日均毛利率都低于平均水平。

2.3 同一亞專科病區內不同病種績效指標

以亞專科病區11為例。該病區所有病種的平均住院日為4.39 d，均次平均毛利率為22.31%，日均毛利率平均值為5.08%。其中，5例以上的病種績效情況如圖3所示。均次毛利率高、均次住院日短的主要病種為：腰椎間盤突出、椎管內腫物；均次毛利率低、均次住院日長的主要病種為：腰椎滑脫、腰椎骨折、胸椎骨折；均次毛利率低、均次住院日短的主要病種為：腰椎壓縮性骨折、胸椎壓縮性骨折，且其日均毛利率均高于平均水平。均次毛利率高、均次住院日長的主要病種為：頸椎間盤突出，其中腰椎峽部裂日均毛利率高于平均水平。

圖2 不同亞專科病區病種績效情況

圖3 亞專科病區11的5例以上病種績效情況

圖4 各亞專科病區“骨折后取除內固定裝置”績效情況

2.4 不同亞專科病區相同病種績效指標

以“骨折后取除內固定裝置”為例，平均住院日為3.22 d，均次平均毛利率為70.40%，日均毛利率平均值為21.87%。不同亞專科病區的該病種績效情況如圖4所示。均次毛利率高、均次住院日短的亞專科病區為1、2、4、9；均次毛利率低、均次住院日長的亞專科病區為 7、10、11；均次毛利率低、均次住院日短的亞專科病區為 3、8，其中亞專科病區8日均毛利率高于平均水平；均次毛利率高、均次住院日長的亞專科病區為5，且其日均毛利率低于平均水平。

3 討論

3.1 不同病種之間績效差異較大

本研究發現，均次毛利率高、均次住院日短的病種有12個，以取除骨折內固定裝置、外側半月板損傷、半月板損傷、內側半月板損傷、肩袖損傷為主。這些病種的主要特點是采用微創治療，住院時間短，耗材費用低，對醫院預算影響小。對于此類病種的管理，應通過提高學術聲望和患者口碑等方式吸引患者，增加該類病種占比。

均次毛利率低、均次住院日長的病種有13個，以原發性單側膝關節病、股骨頸經頸骨折、肱骨近端骨折、原發性單側髖關節病、腰椎滑脫為主。這些病種的主要特點是手術切口相對較大，住院時間長，耗材費用高，對醫院預算影響大。對于這類病種的管理，一是應充分認識到該類病種在學科發展中的重要地位，開展不同診療模式下的臨床效果和經濟學評價，開發價值醫療項目，讓有限的資源發揮出更高效的醫療服務價值[6]；二是將病種績效從矩陣的第四象限向第一、三象限移動。首先，針對“手術切口相對大、住院時間長”的疾病，建議開展病種診療模式專題探索，如加強與康復醫療機構的轉診交流，合理縮短住院日，提高病種績效。其次，針對“耗材費用高、對醫院預算影響大”的病種，建議在診療技術有所突破之前，醫院管理層應對其毛利率測算中的耗材費用值進行適當校正，以避免“毛利率低”對病種管理帶來負面影響。

位于第一、三、四象限且病種日均毛利率低于平均值的病種有16個，其存在病種毛利率低或平均住院日長的問題，從而影響病種績效。建議開展精細化的病種成本結構研究及疾病診療流程診斷，通過合理降低病種運營成本或縮短住院日來提高病種績效。

3.2 不同亞專科績效差異較大

本研究顯示，病種均次毛利率高、均次住院日短的亞專科病區有兩個。病種均次毛利率低、均次住院日長的亞專科病區也有兩個。位于第一、三象限且病種日均毛利率低于骨科平均值的亞專科病區有6個，主要病種存在毛利率低或平均住院日長的問題。對此，建議重點對亞專科病區間的差異及影響因素進行研究，特別是管理因素。管理者應通過多種方式進行干預，突破專業細分對臨床醫生綜合思維能力的限制，提高學科整體核心競爭力[7]。

3.3 同一病種在不同亞專科病區的績效存在差異

在“骨折后取除內固定裝置”病種績效分析中，位于第二象限的亞專科病區1、2、4、9的毛利率高且住院日短，建議深入挖掘這些亞專科病區在該病種運行成本與住院日管理方面的經驗，供其他亞專科病區借鑒。同時，制定恰當的運營管理政策，鼓勵不同亞專科病區間交流與協作，以促進共同提高。另外，從區域專科臨床能力與管理能力提升的角度，將各亞專科病區績效管理方法逐步應用到醫聯體、醫療集團及援建單位骨科建設中，同質化提升該院骨科相同病種的臨床診療能力和病種管理能力，以病種績效管理推動學科業務結構優化[8-9]。

3.4 本研究局限及展望

隨著政策變化、管理改進、技術進步、毛利率測算方法的改變等，各類亞專科病區與病種的位置也會發生變化。后續研究計劃將從以下三個方面動態調整矩陣模型：第一，繼續探索病種財務毛利率測算方法。鑒于骨科診療特點，以高值耗材為主要手段的病種則被劃到波士頓矩陣中毛利率低的區域，長期可能對學科發展造成不良影響，因此毛利率測算的方法需要進一步考慮病種經濟績效與學科發展。第二，在模型構建中加入手術等級、病情發展程度、患者并發癥等與疾病診療難度相關的因素。第三，對于僅在某個亞專科病區開展診療的病種，應進一步將數據細分到醫師組，開展病種績效精細化管理。