利用DRG和加權秩和比法評價麻醉醫(yī)師績效*

胡靖琛 詹麗英 李 煜 張媛媛

武漢大學人民醫(yī)院 湖北 武漢 430060

做好麻醉醫(yī)師績效評價，可進一步調動麻醉醫(yī)師工作積極性，提高工作效率和麻醉質量[1]。疾病診斷相關分組( Diagnosis Related Groups，DRG) 是一種病例組合方式，它既考慮了疾病的嚴重程度和復雜性，也考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源消耗量[2-4]。基于DRG分組方案，住院病例被劃分為外科DRG組、操作DRG組和內科DRG組[5]，每個DRG組根據資源消耗計算相應權重，能夠從質和量兩方面反映醫(yī)師工作負荷。已有學者[6]將DRG總權重應用于臨床醫(yī)師專業(yè)技術能力評價，以衡量其住院服務總產出。本研究將DRG手術總權重納入麻醉科績效評價，并考慮麻醉方式、麻醉風險、麻醉時長、手術難度等因素，構建了麻醉醫(yī)師績效評價體系，旨在從不同側面反映麻醉醫(yī)師能力水平，有效評價麻醉醫(yī)師勞動付出，為麻醉醫(yī)師績效評價提供新思路。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于湖北省某三甲醫(yī)院2019年出院患者病案首頁，通過手術麻醉管理系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)完善相關信息。DRG指標由CN-DRG分組器自動化分組后獲取，麻醉醫(yī)師人員(共116名)信息來源于醫(yī)院內部OA系統(tǒng)。

表1 麻醉醫(yī)師績效評價體系

表2 部分麻醉醫(yī)師RSR值分布

1.2 方法

1.2.1 評價指標 本研究選取11個指標，從8個方面對麻醉醫(yī)師績效進行評價，見表1。其中，麻醉方式總分值為各麻醉方式分值總和，根據麻醉方式難易程度設置不同分值并求和，對于同一臺手術采用多種麻醉方式的情況，第一種麻醉方式取全部分值，第二種麻醉方式取原分值的1/2；依據麻醉風險對各麻醉分級設置相應分值，麻醉分級得分之和為麻醉分級總分值；DRG手術總權重包含外科DRG組總權重和操作DRG組總權重，它為各手術操作DRG組例數與組權重的乘積之和。

1.2.3 數據分析方法 采用Excel表格和SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對所得數據進行分析。各檔間RSR值比較采用方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果與分析

2.1 麻醉醫(yī)師排序及分檔

2.1.1 編秩及計算RSR值 對116名麻醉醫(yī)師各評價指標分別進行編秩。其中，高優(yōu)指標最大值編以最高秩次，最小值編以最低秩次；低優(yōu)指標最大值編以最低秩次，最小值編以最高秩次。對指標優(yōu)劣情況進行排序。

2.1.2 確定RSR值分布 完成麻醉醫(yī)師各評價指標的編秩及排序后，分別計算其向下累積頻率和概率單位Probit，見表2。

2.1.3 計算回歸方程 以RSR為因變量，Probit為自變量進行線性回歸，方程為：RSR=0.258x-0.822(x為Probit)。P<0.001為因變量與自變量存在線性關系，決定系數R2=0.963。

2.1.4 RSR值排序與分檔 按照回歸方程計算各麻醉醫(yī)師RSR估計值，基于最佳分檔原則，將116名醫(yī)師分為優(yōu)、中、差3檔。其中，19人分為優(yōu)檔，79人分為中檔，18人分為差檔，見表3。方差齊性檢驗結果顯示，各檔方差一致(F=2.402，P=0.095)。方差分析結果顯示，各檔間RSR差異有統(tǒng)計學意義(F=161.967，P<0.001)。

表3 麻醉醫(yī)師分檔結果

2.2 評價指標分析

2.2.1 手術人數與DRG手術總權重 結果顯示，部分醫(yī)師DRG手術總權重排名與手術人數排名不匹配。如M醫(yī)師手術人數排名第6位，但DRG手術總權重僅排名第13位。這說明該醫(yī)師雖施行手術麻醉人數較多，但手術患者疾病疑難程度可能不高，后期可從“保量增質”的角度進一步提升其麻醉水平。

2.2.2 麻醉方式總分值與手術持續(xù)時間 結果顯示，綜合排名第12位的L醫(yī)師麻醉方式總分值排名靠前，居第9位，反映了該醫(yī)師工作能力較強。但從手術持續(xù)時間來看，L醫(yī)師排名靠后(第78名)，這兩項指標排名不匹配。究其原因可能是，手術持續(xù)時間這一指標漏填導致。進一步分析發(fā)現(xiàn)，L醫(yī)師手術持續(xù)時間漏填率達70%。

2.2.3 手術難度與患者因素 結果顯示，麻醉醫(yī)師在各類手術人數排名上各有優(yōu)劣，A醫(yī)師三級手術人數、四級手術人數、>60歲手術人數3個指標排名均位列第1，急診手術人數也排名靠前(第5位)，但其≤2歲手術人數排名略靠后(第14位)。O醫(yī)師在四級手術人數和>60歲手術人數兩個指標排名較優(yōu)，居于前10名，但在三級手術人數、≤2歲手術人數、急診手術人數3個指標上排名欠佳，位于30名之后。由此可見，各醫(yī)師在工作中各有側重，還需不斷完善，以全面提升醫(yī)師的技術能力水平。

2.2.4 麻醉分級與術后死亡率 結果顯示，J醫(yī)師雖三、四級手術人數指標排名靠后，分別位居第15位和第26位，但其麻醉分級總分值排名靠前，居第9位，說明“麻醉分級總分值”作為技術難度評價指標的補充，能夠平衡三、四級手術未能考慮患者術前病理生理狀況的不足。常規(guī)手術后24 h內死亡率(%)與手術質量和麻醉質量等密切相關，能夠從側面反映醫(yī)師麻醉水平。本研究評價排名前20的醫(yī)師中，除G醫(yī)師外，其他醫(yī)師該指標均為0，G醫(yī)師該指標值為0.11%，指標排名第115位，提示若能在工作中注重該項能力提升，則其綜合排名將會整體上升。

3 討論

3.1 評價體系對麻醉醫(yī)師績效分配具有重要意義

麻醉科績效評價是醫(yī)院績效評價體系的重要組成部分。本研究構建了麻醉醫(yī)師績效評價體系。首先，將能綜合反映麻醉醫(yī)師工作負荷的DRG指標——手術總權重引入評價體系。它綜合考慮了醫(yī)師工作量與技術難度，彌補了手術人數僅能從工作總量上反映麻醉醫(yī)師工作負荷的不足。其次，在評價中考慮了患者年齡和手術的急緩程度。有研究表明，患者年齡與麻醉操作和管理密切相關[9]，小兒和高齡患者的麻醉難度往往更高[10-12]。對此，本研究將>60歲手術人數、≤2歲手術人數和急診手術人數3個指標納入評價體系，對麻醉醫(yī)師技術難度進行評價，同時，三、四級手術從手術復雜度和風險度上也能夠反映麻醉疑難程度。再次，本研究充分考慮了患者術前病理生理狀況及不同麻醉方式所面臨的技術風險，選取麻醉分級總分值和麻醉方式總分值來評估麻醉醫(yī)師的工作水平。麻醉方式總分值綜合評價了醫(yī)師完成麻醉的方式和數量。另外，手術持續(xù)時間從時間消耗角度反映了醫(yī)師工作負荷。因此，麻醉醫(yī)師績效評價體系具有全面性、客觀性和科學性。

3.2 評價結果的準確性與病案首頁填寫質量密切相關

手術麻醉管理系統(tǒng)能夠獲得較為完整、準確的麻醉信息，但患者診斷、手術操作等信息不夠明確和標準，也未包含手術室外麻醉操作，不能全面體現(xiàn)麻醉醫(yī)師工作情況。病案首頁數據更加全面、客觀和規(guī)范，且能滿足DRG分組要求。本研究將病案首頁中麻醉信息與手術麻醉管理系統(tǒng)中數據進行比對，既能保證麻醉相關信息的完整、準確提取，又能獲取評價數據。本研究發(fā)現(xiàn)，病案首頁中涉及麻醉醫(yī)師評價的部分數據并不完整和規(guī)范，部分指標如麻醉分級、手術持續(xù)時間等填寫不全。究其原因可能是，病案首頁多為臨床醫(yī)師填寫，而其對麻醉操作流程了解不全面或不重視。重要指標的漏填、錯填，不僅使醫(yī)師真實的工作量和技術難度不能得到如實反映，而且可能在考核中消減部分麻醉醫(yī)師的積極性。這提示醫(yī)療機構在后期應開展規(guī)范化培訓，提高麻醉醫(yī)師重視程度，并鼓勵其開展內涵質控，持續(xù)提升病案首頁中各麻醉相關信息的填寫質量。

3.3 需要完善的信息化系統(tǒng)作支撐

手術麻醉管理系統(tǒng)通常由麻醉醫(yī)師填寫，能在一定程度上完整、準確地體現(xiàn)麻醉過程。通過集成平臺將醫(yī)院內部信息系統(tǒng)進行整合，實現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)的全面對接是信息化發(fā)展的方向。對于本研究出現(xiàn)的病案首頁信息管理系統(tǒng)中麻醉信息與手術麻醉管理系統(tǒng)麻醉信息不匹配的問題，可考慮借助信息化手段將兩大系統(tǒng)進行關聯(lián)，實現(xiàn)圍手術期患者信息由手術麻醉管理系統(tǒng)向病案首頁信息管理系統(tǒng)的自動推送。這種互聯(lián)互通的工作模式，一方面可減少錯誤發(fā)生，另一方面可減輕臨床醫(yī)師工作負擔，提高工作效率。