血液病專科護士培養模式構建*

黃雪麗 馬新娟 張倩倩 鮑本霖 邵 帥 張慧敏 吳桂彬 李昕礫

中國醫學科學院血液病醫院(中國醫學科學院血液學研究所)/實驗血液學國家重點實驗室/國家血液系統疾病臨床醫學研究中心 天津 300020

《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》明確指出應加強?？谱o士培養[1]。培養?？谱o士是護理事業發展的重要方向，在提高護理服務質量、提升護理發展水平方面具有重要作用。血液病患者尤其是白血病和造血干細胞移植患者極易發生感染等并發癥，需要護士具備豐富的血液病?？谱o理知識和技能[2-3]。丁炎明等[4]調查顯示, 截止2018年，我國31個省、自治區、直轄市共開展了241個?？谱o士培訓項目，涉及重癥監護?？?、靜脈治療專科、糖尿病?？啤⒑粑鼘？啤⒍呛韺？频榷鄠€類別，但目前國內尚沒有關于血液病?？谱o士培訓的研究。因此，本研究構建了血液病?？谱o士培養模式，旨在為提高血液病?？谱o士能力提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由5人組成，包括主任護師1名、副主任護師1名、碩士研究生3名，主要負責查閱文獻、制定函詢問卷、遴選專家和統計分析結果等。

1.2 初步擬定指標條目池

1.2.1 文獻檢索 以“?？谱o士”“培訓/培養”“Advanced Practice Nurse”“Training/Education”等為檢索詞，檢索維普醫學期刊全文庫、萬方醫學網、PubMed數據庫相關文獻。同時，檢索相關政策法規、國內外護理協會組織等網站中與專科護士培養模式相關內容，全面獲取資料信息。對獲取的文獻資料進行歸納、匯總，總結目前?？谱o士培養方法、課程設置及認證管理等內容。

1.2.2 問卷調查 依據泰勒原理，課程設計需要考慮培訓對象、社會以及專科發展需求[5-7]。因此，本研究調查了來自12家醫院血液科的1 792名在崗護士，了解其培養需求和期望；同時選取6名專家(包括血液病護理專家、血液科主任、某專科護士培訓基地負責人等)，從是否需要培養血液病?？谱o士、血液病?？谱o士應具備資質和能力、應承擔工作職責、培養方法和考核方式、培訓課程等五大方面展開調查。

1.2.3 擬定培養模式草案 綜合文獻檢索、護士調查和專家調查三方面結果，制定血液病?？谱o士培養模式草案，包括培養目標、準入條件、培訓模式、培訓內容、教師師資、資格認證和?？谱o士管理等7個一級指標、37個二級指標、131個三級指標。

1.3 專家函詢

1.3.1 編制專家函詢問卷 根據培養模式草案，擬定專家函詢問卷初稿，邀請3名血液病護理專家進行預調查，根據結果對問卷條目、結構及內容進行修訂，修改了培訓對象工作年限要求，在培養模式中增加了亞?？圃O置(白血病、淋巴瘤、貧血、出凝血、骨髓增生性疾病、造血干細胞移植和兒童白血病等)，修改了理論培訓及臨床實踐培訓時長等內容，據此編制第一輪專家函詢問卷。問卷包含以下4部分：(1)卷首語。包括研究背景、函詢目的和內容、問卷結構、問卷返回時間等。(2)問卷正文。包括填表說明、血液病專科護士概念及定位界定咨詢表、培養模式各級指標專家意見表。(3)專家基本信息調查表。包括專家年齡、研究領域、工作年限、職稱等。(4)專家權威信息。包括專家判斷依據和熟悉程度。第二輪函詢問卷根據第一輪函詢結果修改后形成。

1.3.2 遴選函詢專家 采用推薦法選擇15名函詢專家，專家選擇標準：具有副高及以上職稱；具有10年及以上血液病護理或?？谱o士培養工作經驗；自愿參與研究。

1.3.3 實施專家函詢 課題組于2020年5月-7月通過微信向專家發放問卷進行兩輪函詢。第一輪函詢主要對指標重要性進行評分并修改。評分采用Likert 5級量表，1分=不重要，5分=非常重要。研究小組對回收問卷進行統計分析，根據指標保留標準篩選指標，并結合專家意見修改，據此形成第二輪函詢問卷并發送，同時將第一輪函詢中專家提出的部分建議和對指標的修訂內容附在第二輪函詢問卷中供參考。

1.4 統計分析方法

采用Microsoft Excel 2016軟件進行數據錄入，利用SPSS 23.0和 yaanp V1.1軟件進行數據分析。專家積極性用問卷有效回收率表示，專家權威程度用權威系數表示，各級指標重要性評分采用均數±標準差表示，專家意見協調程度用變異系數和肯德爾系數表示。指標保留標準為重要性得分均值>3.5且變異系數<0.25；直接刪除標準為重要性得分均值≤3.5且變異系數≥0.25；如指標僅滿足一項保留標準或滿分比<80%，需結合專家意見且經研究小組討論后，確定是否保留或刪除。用yaanp V1.1軟件構建培養模式層次模型，培養模式為目標層，一、二、三級指標為控制層，采用直接輸入法計算各指標權重。檢驗水準設為α=0.05。

2 結果

2.1 專家基本情況

15名函詢專家來自北京、天津、山東、山西、福建、河南、江蘇、江西等8個省市。專家基本情況見表1。

表1 函詢專家基本情況(n=15)

2.2 專家函詢可靠性

2.2.1 專家積極性和權威程度 兩輪函詢均發放15份問卷，均回收有效問卷15份，有效回收率100% 。第一輪函詢中，專家提出53條意見和建議；第二輪函詢中，專家提出42條意見和建議；兩輪函詢專家權威系數均為0.83。

2.2.2 專家意見協調程度 經過兩輪函詢，專家對于各指標重要性評分肯德爾系數為0.24(χ2=529.32，P<0.05)，各級指標變異系數在0～0.26之間，專家意見趨于一致。

2.3 專家函詢結果

2.3.1 血液病?？谱o士概念及定位 經過第一輪函詢，將血液病專科護士概念修訂為“指經過系統規范化培訓，在血液病專業知識和實踐技能方面具有較高水平和專長，并具備一定教學、科研及管理能力，能夠承擔血液病患者護理及血液科管理工作的注冊護士”。經過第二輪函詢，專家對概念認同率達93%，專家意見較集中。經過兩輪函詢，將血液病?？谱o士定位為“血液病臨床護理實踐與管理專家”。

2.3.2 各級指標 第一輪函詢后，在培訓目標方面，將“了解血液病患者人文關懷和預見性護理”“了解敘事護理”修改為“熟悉血液病患者人文關懷和敘事護理”“熟悉安寧療護和預見性護理”，將“提高與醫生協作、與患者及家屬溝通交流能力”修改為“提高與醫生協作以及與檢驗科、藥劑科等醫務人員有效溝通能力”，將“提高護理質量管理能力”修改為“提高護理質量控制能力”；在準入條件方面，將“學歷要求” “工作年限要求”合并為“工作經歷要求”，將“資歷要求”修改為“職稱要求”，同時刪除“科研能力要求”；在教師師資方面，將“職稱要求”“學歷要求”“資歷要求”合并為“資歷要求”，將“其他要求”修改為“業務能力要求”，同時修改合并相關三級指標；在培訓內容方面，刪除“參與實習科室質控管理和院內專業小組活動”“專利申請”“全程健康管理”，將“血液病患者皮膚護理及口腔黏膜炎相關護理前沿知識”修改為“血液病患者感染相關護理前沿知識”；在?？谱o士管理方面，將“首次認證”修改為“認證標準”，刪除認證期限和再次認證等4個二級指標及其三級指標，將中級血液病專科護士準入標準中的“申請課題或發表血液病相關學術論文兩篇及以上”修改為“近5年在核心期刊發表血液病護理相關學術論文兩篇及以上”。

第二輪函詢后， 刪除“培養對象”維度下的“院內年終考核合格”以及“培訓內容”維度下的“全程健康管理”“靜脈藥物配置中心(PIVAS)使用與管理”。

2.4 血液病專科護士培養模式

經兩輪專家函詢，構建了血液病?？谱o士培養模式，包括7個一級指標、31個二級指標、111個三級指標，見表2。

3 討論

3.1 血液病專科護士培養模式科學性和可靠性較好

培養專科護士既是國家明確要求，又是提高護理人員專業水平和提升護理服務質量的關鍵[1]，還是護理走向專科化的必經之路[8-11]。目前，我國對?？谱o士的培養大多是各省市自主進行，尚沒有形成統一的專科護士培養體系[4]。

本研究在擬定血液病?？谱o士培養模式草案過程中，全面查閱了國內外文獻，參考了有關專科護士培養的相關規定或政策性文件[12-15]，并依據泰勒原理調查了血液科護士對培訓的需求和期望以及血液病護理專家對?？谱o士培養的意見和建議。函詢問卷綜合了上述三方面信息，一定程度上保證了培養模式內容的全面性和科學性。

近年來，在護理領域，劉嬌嬌等[16]、吳瑩玉等[17]、凌陶等[18]采用德爾菲法構建了培養課程或指標體系，函詢結果的可靠性依賴于函詢專家的選擇。本研究共有來自全國8個省市的15位專家參與了兩輪函詢，涉及多個領域，且工作年限平均達24年，均具有副高級及以上職稱，函詢專家具有代表性。兩輪函詢有效問卷回收率均為100%，專家權威系數為0.83，肯德爾系數為0.24，說明專家意見趨于一致[19-20]，函詢結果可靠性較好。

3.2 血液病?？谱o士培養模式實用性較強

研究結果表明，“培養目標”維度下專業理論知識能力權重值最高(0.181)，其次是臨床實踐能力(0.178)。這說明血液病?？谱o士的培養要在護士具備?？评碚撝R基礎上提高臨床實踐能力，這與本研究對血液病?？谱o士的概念和定位相符，與李曲溫等[21]研究結果類似。同時，血液病?？谱o士還需具備一定的溝通交流能力(0.171)和教學能力(0.166)。血液病患者具有病程長、并發癥多、治愈率低等特點，患者和家屬經濟和心理負擔較重，需要?？谱o士與患者有效溝通，獲取患者和家屬的配合與支持，同時能與醫生及時溝通患者病情和治療方案，與同事溝通患者護理需求，以便為患者提供優質護理服務。護理管理能力(0.152)和科研創新能力(0.152)權重較低，分析原因，可能與專科護士工作重在臨床實踐，護士工作繁忙有關。

表2 血液病專科護士培養模式

續表

續表

8項培訓內容中，權重排在前3位的分別是血液病患者感染防控(0.136)、血液病護理知識(0.134)、護理技能培訓(0.133)。說明護理知識和技能是培訓的重點，這與培養目標一致。另外，血液病患者極易發生感染，尤其對于骨髓抑制期和移植前后患者。因此，血液病?？谱o士培養需重視感染防控培訓[22-23]。

培訓課程設置的合理性直接影響培養質量。目前，我國缺乏對?？谱o士培訓的統一管理體系，各專科護士培訓項目理論與實踐課程設置比例不同[4]。本研究經兩輪函詢，確定培訓總時長為3個月，其中理論培訓時長為2周，實踐培訓時長為2.5個月，著重在實踐培訓中提高?？谱o士能力。這與聶圣肖等[8]、溫賢秀等[10]、丁炎明等[11]調查結果相符，即?？谱o士角色重在臨床實踐。

溫賢秀等[10]調查顯示，培訓對象的學歷和工作經歷會影響?？谱o理質量。本研究將學歷和臨床工作時間綜合作為培訓對象的準入條件之一，同時強調培訓對象在血液科工作3年以上。這在一定程度上保證了選拔的公正性，為達到預設的培養目標奠定了基礎。教師是知識傳遞者和技能傳授者，師資隊伍水平直接影響教學質量[24-25]。本研究對授課教師的職業領域、教學資歷、業務能力進行了限定，多數專家認為應盡量聘請了解領域內發展趨勢和前沿知識的醫生或護理專家授課。

對于專科護士認證，函詢專家表示應給予未通過考試的學員一次補考機會。由于醫療護理領域知識和技能不斷發展，?？谱o士需要不斷學習，專家建議每5年申請一次延續認證。應說明的是，多數護士培養模式文獻中均納入了考核評價指標，本研究在編制問卷時將考核評價指標歸入資格認證維度。但經過兩輪函詢后，考核評價相關指標被剔除。考慮原因為：?？谱o士考核與評價是動態且復雜的過程，僅幾個指標難以全面概括，下一步將開展血液病專科護士考核評價研究。丁炎明等[11]調查結果顯示，未對專科護士分層管理是影響其發揮臨床作用的因素之一。本研究根據專家建議將血液病?？谱o士分為初級、中級和高級三層，為管理者設置專科護士崗位和評估績效提供了參考。

4 小結

本研究通過專家函詢法，初步確定了血液病專科護士培養目標、培訓對象準入標準、培訓內容、教師篩選標準、?？谱o士資格認證標準和?？谱o士管理等。在國內沒有?？谱o士統一培養模式現狀下，本研究能夠為我國血液病專科護士培訓基地建設和專科護士培養提供參考。但是，該培養模式尚未實際應用，下一步將探索應用，不斷修訂、完善模式內容。