全身麻醉患兒圍術期家庭式管理模式構建

江 威 張金萍 田 申 趙 艾 陶炳東 趙 平

中國醫科大學附屬盛京醫院 遼寧 沈陽 110004

1 主題選定

名詞定義：(1)全身麻醉。簡稱全麻，是指麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內，產生中樞神經系統的暫時抑制，臨床表現為神志消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛等[1]。(2)全身麻醉患兒。指年齡在2周歲～5周歲，施行全身麻醉的小兒患者[2-3]。(3)圍術期。圍繞手術的全過程，包含術前、術中及術后的一段時間，具體是從確定手術治療時起到與這次手術有關治療基本結束為止[4]。(4)家庭式管理(Family-Centered Care，FCC)。指通過家庭和專業人員合作，共同促進孩子健康的一系列護理活動[5]。

選題背景：根據WHO-WFSA(World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists，世界衛生組織-世界麻醉醫師協會聯盟)統計，全球每年小兒患者手術中約有90%實施全身麻醉，僅在美國，每年實施全麻或深度鎮靜的小兒患者達200萬人次[6]；我國每年約有800萬～900萬嬰幼兒因為手術或診斷性檢查需接受全身麻醉[7]。小兒患者進行全身麻醉極易出現術后精神行為和認知功能改變[8],不僅讓患兒感到不適，而且可能影響患兒情感和認知發育[9]，對心理和生理造成長期負面影響。家庭式管理模式起源于美國，于20世紀90年代被引入我國[10]。其核心理念是尊重患兒及家庭，強調以家庭為中心，突出家庭親情在整個疾病治療護理中的作用[11]。有研究[12-14]表明，在手術室，患兒父母陪伴與否是影響患兒蘇醒期是否發生躁動的重要因素。在父母的陪伴下，多數患兒在蘇醒期情緒平靜，能配合醫務人員按指令完成動作，利于醫務人員對患兒清醒程度的判斷，減少患兒蘇醒期躁動發生，保證患兒安全。

圖1 模式構建示意圖

2 活動計劃擬定

活動時間為2019年2月-9月，圈員據此制定活動計劃甘特圖。其中，P階段所占時長為22.9%，D階段所占時長為51.4%，C階段所占時長為17.1%，A階段所占時長為8.6%。

3 課題明確化

3.1 模式構建

構建以患兒為核心、以家庭為樞紐、以醫院為保障的，貫穿全麻手術患兒術前、術中、術后整個圍術期過程的，促進患兒身心健康、保證患兒安全的家庭式管理模式。見圖1。

3.2 現況調查

圈員于2019年2月18日-28日，從人員、制度、設備、信息、方法五個維度，采用資料查閱、現場核實、問卷調查、訪談等方式，分別對術前、術中、術后現狀進行調查。見表1“現況水平”欄。

3.3 攻堅點挖掘與整合

圈員針對術前、術中、術后的現況水平分別提出期望水平和望差值，依據可行性、圈能力、患者期望三個維度，按“5-3-1”評分法進行評價。總分255分，依據“80/20”法則，204分及以上為選定攻堅點，見表1。

依據共性、個性對選定攻堅點進行整合，共形成5大攻堅點：(1)保障患兒圍術期安全。(2)促進患兒身心健康。(3)構建麻醉知識宣傳體系。(4)構建麻醉評估體系。(5)規范小兒麻醉護理流程。

4 目標設定

針對五大攻堅點進行循證文獻查閱，利用標桿比較法，結合該院實際，圈員設定活動目標為：(1)患兒躁動發生率從15.3%降至5.3%[15-16]。(2)患兒約束率從30.2%降至20.4%[17]。(3)患兒平均約束時間從20.5 min縮短至14.6 min[17]。(4)患兒分離恐懼平均評分從71.3分降至41.7分[18-19]。(5)家屬對全麻知識知曉率從52.8%上升至89.2%[20]。(6)家庭式護理實施率從15.8%上升至31.6%[21]。

政治家們開始注意到這一點。這是一個勢必會越來越重要的問題。目前對VOCs的了解很少。它們的組成，它們的排放率，隨時間的變化，以及它們的影響——所有這些都需要進一步的研究，才能制定出有意義的規章制度。

5 方策擬定

圈員針對五大攻堅點分別展開一次方策和二次方策，根據可行性、經濟性、迫切性三個維度，按“5-3-1”評分法進行打分。總分255分，依據“80/20”法則，204分及以上為可行方策，見表2。

6 最佳方策追究

根據已判定方策在實施過程中可能出現的問題進行障礙、副作用判定，依據消除障礙方法確定最適方策，見表3。

將最適方策依據個性與共性整合為3大方策群組：(1)制定工作規范，改善服務流程。(2)舒適化護理，保障患兒安全。(3)構建全麻知識信息宣傳交互體系。運用得失分析、PDPC法對方策群組進行判定，形成最佳方策實施流程(圖2)，按計劃實施最佳方策。

7 最適方策實施與檢討

方策群組Ⅰ：制定工作規范，改善服務流程

方策實施：(1)查閱文獻，結合工作實際，建立術前麻醉評估體系。(2)設立麻醉門診，對有手術需求的小兒患者在住院前進行麻醉評估，縮短住院天數，節約住院費用。(3)設立麻醉誘導室，患兒誘導期由家屬陪伴。(4)設立二級蘇醒室，生命體征平穩患兒蘇醒期由家屬陪伴。(5)在病情允許情況下，用電動小汽車到病房接患兒，減輕患兒恐懼。(6)依據小兒麻醉指南，結合科室特色，制定小兒麻醉手術工作制度，完善護理流程，對患兒進行精準圍術期護理，使患兒舒適、安全、平穩度過圍術期。

表1 攻堅點挖掘

效果：家庭式護理實施率從15.8%上升至33.3%；患兒分離恐懼平均評分從 71.3分下降至40.9分。

方策群組Ⅱ：舒適化護理，保證患兒安全方策實施：(1)設計兒科安全病床防護欄，患兒在病房使用兒童病床，既方便護理操作，又防止患兒墜床。(2)改造轉運車，車欄上纏繞質量柔軟、顏色鮮艷的防撞條，防止患兒撞傷，減輕患兒恐懼。(3)設計馬甲式約束帶，固定患兒全身，防止四肢損傷。(4)改造手術室患兒等待區環境，張貼貼畫，擺放玩具。(5)改造蘇醒室環境，播放音樂、動畫片，減輕患兒恐懼心理。(6)對蘇醒期患兒充分保暖，避開刀口進行撫觸式護理。

表2 方策擬定

表3 最適方策追究

效果：患兒術后躁動發生率從15.3%下降至4.9%，術后約束率從30.2%下降至20.1%，平均約束時間從20.5 min縮短至14.2 min。

方策群組Ⅲ：構建全麻知識信息宣傳交互體系

方策實施：(1)制作展板，在醒目位置張貼全麻手術相關知識，供家屬了解。(2)設置互動課堂，麻醉護士定期到病房為家屬講解麻醉相關知識及注意事項，并現場與患兒互動，減輕患兒恐懼心理。(3)建立微信公眾號，及時發布手術相關知識。(4)與互聯網醫院結合，開展線上醫生看診、護士答疑，讓有手術需求的家屬足不出戶就可及時了解手術麻醉全過程，減輕家屬的焦慮心理。

表4 活動檢討與改進

圖2 最佳方策實施流程

效果：家屬對全麻知識知曉率從52.8%上升至92.6%。

8 效果確認

通過實施以上方策群組，患兒躁動發生率從15.3%下降至4.9%，約束率從30.2%下降至20.1%，平均約束時間從20.5 min縮短至14.2 min，分離恐懼平均評分從71.3分下降至40.9分，家屬對全麻知識知曉率從52.8%上升至92.6%，家庭式護理實施率從15.8%上升至33.3%。同時，家屬滿意度從89.0%上升至98.0%，平均住院日從7.8 d降至6.5 d，平均住院費用從1.7萬元降至1.5萬元。此外，圈員在責任心、溝通協調能力、自信心、團隊精神、積極性、品管手法運用等方面均較活動前取得了一定進步。

9 標準化

將有效對策納入標準化，共得到8項標準化文件，包括：馬甲式安全帶使用規范，電動小汽車使用規范，患兒轉運車使用規范，兒科安全床使用規范，小兒患者手術麻醉工作制度，全麻患兒家庭式護理流程，全麻患兒術前評估標準，患兒轉運流程等。活動結束后繼續實施上述方策，目標維持良好，成果持續有效。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：個體化分娩鎮痛模式構建。