降低腹部 Ⅱ 類切口感染發生率*

趙 婷 李海紅 金 娟 陳 蒙 李 偉

連云港市第一人民醫院 江蘇 連云港 222002

1 主題選定

圈員采用L型矩陣對上級政策、可行性、迫切性、圈能力四個維度進行評價，結合維度權重，以評價法進行主題評價，票選分數5分最高、3分普通、1分最低，得分第一順位“降低腹部Ⅱ類切口感染發生率”被選定為本期活動主題。

名詞定義：(1)Ⅱ類切口(可能污染切口)指手術(如膽囊切除術、膽管切開取石術、胰十二指腸切除術等)時可能帶有污染的縫合切口，皮膚不易徹底消毒部位、6 h內傷口經過清創術縫合、新縫合切口再度切開者也屬此類[1]。(2)感染。臨床診斷具有下述兩條之一即可診斷為發生感染：①表淺切口有紅、腫、熱、痛或膿性分泌物；②臨床醫師診斷的表淺切口感染[2]。病原學診斷則為臨床診斷基礎上細菌培養陽性[2]。腹部Ⅱ類切口感染發生率=腹部Ⅱ類切口感染例數÷腹部Ⅱ類切口總例數×100%。

選題背景：目前，腹部外科手術已經成為醫院廣泛開展的手術之一，治療了諸多病危、急癥患者。與此同時，手術作為創傷性治療手段，不可避免地會帶來一些并發癥，主要表現為切口感染。臨床研究表明，Ⅰ類切口為清潔切口，Ⅱ類切口為可能污染切口，Ⅲ類切口為污染切口，切口污染程度與術后發生感染率呈正比例相關[3]。數據統計表明，連云港市第一人民醫院肝膽外科2018年行開腹手術達1 120例，其中Ⅱ類切口占91.92%。因此，降低腹部手術Ⅱ類切口感染發生率成為科室亟待解決的問題。

圖2 評估問題導致感染發生的原因分析

圖3 切口護理方式問題導致感染發生的原因分析

2 活動計劃擬定

活動時間為2019年2月-10月。根據活動步驟，圈員擬定P階段所占時長為32.50%，D階段所占時長為42.50%，C階段所占時長為22.50%，A階段所占時長為2.50%。

3 現況把握

3.1 相關流程分析(圖1)

圖1 活動前圍手術期切口管理流程

3.2 現況查檢

2019年2月11日-4月7日，圈員采用過程追蹤法，對168例術后30 d內腹部Ⅱ類切口患者進行調查，發生感染24例，腹部Ⅱ類切口感染發生率為14.29%。

進一步從術前評估、患者準備、術中操作、術后評估、切口護理方式等方面分析24例感染患者發生感染環節，通過分析匯總，依據“80/20”法則，評估問題(術前評估、術后評估)和切口護理方式問題累計百分比為78.33%，為本期活動改善重點。

4 目標設定

從工作年資、學歷改善能力、主題改善能力以及品管圈經驗值四方面測算本期圈能力，得出圈能力為68.92%。根據公式[4]，目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)= 14.29%-(14.29%×78.33%×68.92%)= 6.58%。即，在2019年10月21日前將腹部Ⅱ類切口感染發生率由14.29%降低至6.58%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

5.2 要因選定

圈員將所有末端因素繪制成要因分析評價表，進行“5-3-1”打分，滿分40分，根據“80/20”法則，32分及以上為選定要因。

選定評估問題導致感染發生的要因為：(1)無統一?？魄锌诓僮髦敢?2)關注切口感染影響因素不全。(3)沒有切口愈合評判標準。

選定切口護理方式問題導致感染發生的要因為：(1)無切口操作準入。(2)患者個體差異大。(3)未早期清理切口積液。(4)切口愈合環境不佳。

表1 對策擬定表

5.3 真因驗證

針對選定要因，圈員利用自制“腹部Ⅱ類切口感染發生真因驗證查檢表”，根據 “三現”原則，采用現場訪談法、現場查看法、過程追蹤法等，對2019年4月11日-28日85例腹部Ⅱ類切口患者進行調查。數據顯示：關注切口感染影響因素不全、未早期處理切口積液、患者個體差異大三項累計百分比為79.50%，根據“80/20”法則，為真因。

6 對策擬定與整合

圈員采用頭腦風暴法，針對三個真因廣泛擬定對策，依據可行性(35.00%)、效益性(26.43%)、圈能力(38.57%)進行評分，好5分、一般3分、差1分，圈員共8人，總分40分，根據“80/20”法則，總分大于32分的對策納入對策方案。見表1。

將選定的15條對策方案依據共性和個性進行整合，共整合歸納為3大對策群組予以實施：(1)強化圍手術期切口感染防控策略。(2)建立手術切口“三早”管理模式。(3)擬定個性化切口處理方案。

7 對策實施與檢討

對策群組一：強化圍手術期切口感染防控策略

對策實施：在常規切口感染防控貫穿圍手術期全過程的基礎上，對術前、術中、術后三個環節分別改進。(1)術前。參照國內外手術部位感染預防指南[5]，提出所有可能導致切口感染的局部及全身單獨因素，結合科室疾病臨床特征，進行單因素及多因素Logistic回歸分析，最終確定7大獨立風險因素，分別為糖尿病、低蛋白血癥、術前炎癥反應、手術切口類型、麻醉ASA分級、手術持續時間、腹腔鏡手術[6]。將其鏈接到信息系統模塊，術前對患者進行評估，自動篩選高風險患者，實現預警功能。(2)術中。針對切口感染高風險患者，參照國內外手術部位感染防控指南[7]，結合科室疾病臨床特點，新增兩項具有專科特色的術中舉措并進行操作流程標準化：①縫合方式為“三不縫合”，即不單純縫合腹膜，不單純縫合脂肪，不采取分層縫合；②采用皮下引流管進行負壓引流。(3)術后。當患者下床活動時，3 L靜脈營養輸液袋成為安全隱患；同時由于胰島素的吸附作用，導致患者術后血糖不穩定。對此，設計一種3 L靜脈營養輸液袋專用輸液架：支撐平臺通過升降機構裝在輸液架上，中心設有漏斗狀安放槽，方便固定3 L靜脈營養輸液袋，同時安裝每隔1 h安放槽震動程序，用于減少胰島素的吸附。

效果：腹部Ⅱ類切口術后相關并發癥發生率明顯下降，淤血紅腫發生率從34.23%降低到11.76%，脂肪液化發生率從19.87%降低到7.89%，切口裂開發生率從6.13%降低到0；腹部Ⅱ類切口感染發生率從14.29%降低至9.43%。

對策群組二：建立手術切口“三早”管理模式

對策實施：切口愈合需要經過炎癥期、增生期、成熟期三個階段。在手術后1 d～3 d，切口表面可能會有滲液及滲血，如果積液清理不干凈，會導致細菌滋生，在對抗細菌的過程中又會產生大量死亡細胞[8]。如果不能在切口炎癥期將這些積液清理干凈，壞死組織會形成大量膿液，導致切口感染發生。對此，在炎癥期建立“三早”管理模式。(1)一早：早發現。從術后第1天開始，每班查看切口內外敷料、皮膚有無淤血紅腫等情況。(2)二早：早評估。患者處于腹部放松體位，通過切口觸診評估患者積液情況，同時結合疼痛評分，評定患者切口有無異常。(3)三早：早處理。處理以下3種情況：①切口有新鮮血液滲出時，通常使用藻酸鹽銀敷料填塞、紗布壓迫、利用腹帶外固定方式。②當切口有≤10 mL積液時，先清理血痂，再用止血鉗依次撐開有問題的切口，并用細長的生理棉球蘸取清理積液。③當切口積液>10 mL時，利用紗布由上而下將積液滾動到最低端引出；若積液引出效果不佳、切口較大，則利用滲液收集吸引裝置有效管理切口積液。

效果：患者切口處疼痛評分≥3分人數比例從80%降低到48%；腹部Ⅱ類切口感染發生率由9.43%降低至7.34%。

對策群組三：擬定個性化切口處理方案

對策實施：從案例著手進行改善。(1)“淺層裂開切口處理”案例。病例特點：男性患者，67歲，既往有高血壓，胰十二指腸切除術12 d拆釘后出現切口局部裂開。改善前：使用普通敷料拉合切口，存在吸收滲液差、浸透后易感染、減張效果不佳、去除膠布易造成切口二次損傷等問題。改善后：設計一種減張拉合切口敷料(圖4)，中間層泡沫能夠有效吸收滲液，兩邊3 M彈力繃帶及粘母面具有雙重減張效果，同時還可以在保證一定張力情況下對切口進行觀察換藥。通過這種方式，切口可在3 d后一期愈合。此方案適用于外部因素致張力大、拆線后愈合不良易裂開的切口及位于關節處、活動部位多的傷口。此外，很多患者對于拆釘/線具有抵觸心理，害怕操作疼痛及皮膚損傷。圈員通過循證總結了拆釘/線技巧：①拆釘(兩垂直一中線)。首先利用止血鉗及拆釘器調整皮釘與皮膚垂直，其次快速插入拆釘器至皮釘下部與止血鉗成直角，最后保證拆釘器放置于皮釘中線位置。②拆線(選擇線結下段剪斷)。找到線結，利用止血鉗拉住線結根部位置，用拆線剪剪斷線結下方位置。這種處置方式縫線與切口皮膚接觸面小，患者不適感弱。

圖4 一種減張拉合切口敷料

(2)“糖尿病合并切口脂肪液化處理”案例。病例特點：女性患者，62歲，既往有Ⅱ型糖尿病，肝門部膽管CA合并感染性休克，行剖腹探查+膽腸吻合，細菌培養結果為陰性。改善前：采取傳統紗布濕敷法，患者舒適度較差，有棉線脫落產生異物，紗布易干燥粘連切口造成切口二次損傷，浸透后細菌易侵入發生感染等缺點。改善后：通過循證，在機械清創基礎上選擇銀離子藻酸鹽敷料處理。通過這種處理方式，切口可在15 d后二期愈合。同時，考慮患者個體差異對切口愈合影響，在使用敷料時需要做到同切口分部位、分階段綜合合理應用，必要時結合紅光治療，為不同切口提供最佳愈合環境，以降低切口感染發生率[5]。

圖5 活動后圍手術期切口管理流程

表2 活動檢討與改進

效果：進行個性化切口處理后，患者滿意度由90.14%提升至98.00%；腹部Ⅱ類切口感染發生率由7.34%降低至5.98%。

8 效果檢查

(1)有形成果。腹部Ⅱ類切口感染發生率由14.29%降低至5.95%。目標達成率為108.17%，進步率為58.36%。

(2)優化了圍手術期切口管理流程，見圖5。

(3)無形成果?；顒雍?，圈員在團隊凝聚力、個人綜合能力、解決問題能力、品管手法等方面均較活動前取得了一定進步。

9 標準化

針對有效對策共形成8項標準化作業書，包括：3 L靜脈營養專用輸液架使用方式、圍手術期切口管理流程、減張拉合切口敷料使用方式、術后營養健康宣教內容、腹部Ⅱ類切口換藥流程、術后難愈合切口處理質量標準、滲液收集吸引裝置使用方式、拆線/釘操作流程等。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表2。

下一期活動主題：基于循證依據構建手術部位感染防控模式。