某區三所醫院托管成效比較研究*

馬玉琴 帥 力 承建國 段增杰 楊興辰 許 蘋*

1 海軍軍醫大學軍隊衛生事業管理學教研室 上海 200433 2 解放軍海軍905醫院衛勤處 浙江 舟山 316000 3 上海市寶山區衛生健康委員會 上海 201900 4 海軍軍醫大學第二附屬醫院 上海 200003

醫院托管是解決產權主體不同的醫療機構間有效聯合，推動優質醫療資源下沉，提升中小醫療機構技術水平和服務能力的主要路徑之一。2010年，原國家衛生部頒布《關于公立醫院改革試點的指導意見》明確提出，要“通過合作、托管、重組等方式，促進醫療資源合理配置，完善公立醫院服務體系”[1]。自2003年起，某區以政府主導的方式陸續將3所區屬醫院委托給3家大型三甲醫院進行管理。結合托管階段、托管目標和自身資源特點，3個上級醫院在聯合體管理委員會運行機制、管理層選派、學科團隊支持、托管重點和聯合緊密程度等方面采取了不同的措施。經長期托管，3所區屬醫院均取得了各具特色的發展成效，但也暴露出一些問題和不足。

如何科學、客觀、量化地評價醫院托管建設效果，理清后續建設思路,成為衛生行政機構關心的重點問題。受該區衛生健康委員會委托，課題組對3所區屬醫院2013年至2017年5年間托管成效進行量化評估。雖然A醫院已升級為三級乙等中西醫結合醫院，而B醫院和C醫院仍為二級醫院，醫院級別有所差異，但考慮到其區屬醫院的基本屬性、醫院編制與功能定位、上級支持力度和保障措施等影響醫院建設與發展的主要影響因素方面，3所醫院基本一致，為此，本研究通過構建統一評價指標體系，從3所醫院5年間托管成效的橫斷面比較角度進行分析，希望為管理部門提供決策支持。

表1 托管醫院發展成效綜合評價指標體系

表2 上海某區3所托管醫院縱向比較綜合評分結果(分)

表3 3所托管醫院一級指標得分(分)

1 綜合評價指標體系及賦分方式

重點參考三級綜合醫院評審標準、上海申康中心績效考核方案、重點學科評審標準等內容，采用文獻回歸、專家咨詢和層次分析法，構建醫院托管效果評價指標體系。包含一級指標4項、二級指標16項、三級指標46項[2](表1)。

定性指標分值通過問卷調查、分級賦分方式獲得。滿意度指標分為患者、衛生行政部門、上級醫院、被托管醫院等4個維度。其中患者滿意度指標由“萬人問卷”數據獲得。其余3項滿意度通過自制調查問卷獲得，共發放問卷1 517份，收回有效問卷1 485份，有效率為97.9%。

2 評價結果

2.1 綜合評價結果比較

2013年至2017年3所托管醫院綜合評分整體呈平穩上升趨勢，提示托管工作有效提升了醫院整體服務能力，有助于提高區域衛生整體水平，更好地服務于區域患者。

從評分增長幅度上看，A醫院近5年平穩上升，發展提升幅度最快； B醫院發展有波動，但自2015年起穩步小幅提升；C醫院發展較為平穩，但2017年發展趨勢有所回落(表2)。

2.2 一級指標評價結果比較

2017年一級指標(規模結構、服務效益與效率、財務運營、可持續發展)得分由高到低依次為A醫院、B醫院、C醫院(表3)。

2.2.1 規模結構比較 評價期間，A和B醫院等級不變，C醫院由二級乙等升為二級甲等。

相較于2013年，2017年3所醫院結構規模均實現增長，其中A醫院床位人員及資產數量增長速度明顯超過其他兩所醫院。

表4 3所醫院三四級手術率及微創手術率情況

表5 2017年3所醫院疾病負擔及控費情況

表6 3所醫院學科帶頭人年齡及重點學科變化情況

A、B、C三所醫院開放床位數量均實現增長，床位增長率分別為49%、14%和7%；A醫院衛技人員數量增長23%，B醫院下降6.3%，C醫院上升4%；碩博士比例A醫院由8.94%提升至17.39%，B醫院由4.07%提升至8.56%，C醫院由2.95%提升至3.97%；A、B、C三所醫院政府投入分別增加56%、58%和97%，醫院固定資產分別增長240%、50%和36%。

2.2.2 服務效益與效率比較 服務總量(門急診/住院/手術)A醫院最高；每醫生手術量B醫院最高；C醫院手術量增長速度最快。2017年三四級手術率、微創手術率A醫院最高，增長最快(表4)。

A醫院平均住院日最短，明顯優于其他兩所醫院；床位周轉最快；伴隨臨床路徑病種數增加，入徑率增長速度較快，而C醫院下降明顯。

門急診及出院次均費用由高到低依次為B醫院、A醫院、C醫院；藥占比及耗材占比等控費指標B醫院執行最優(表5)。

2.2.3 財務運營比較 2017年醫院總收入由高到低依次為A、B、C醫院，結余率均低于-8%，由高到低依次為A、C、B醫院。其中，A醫院總收入最高，結余率也相對較好，醫院運營能力較強。但自2016年新一輪托管后，2016年和2017年應付未付款數量增長明顯，存在不安全風險，須加強監管。B醫院應付未付款最少，財務風險管控嚴格，但結余率最低，自身“造血”能力需加強。

2.2.4 可持續發展比較 A醫院市區級重點學科數最多；B醫院學科帶頭人平均年齡最小，人才儲備較好，有各類高區級人才及專業委員會委員56人，醫學會組長或副組長15人；而C醫院有人才斷層風險(表6)。科研方面，A醫院課題等級及數量、論文及經費總額最優。B醫院實現了國家自然科學基金零的突破。教學方面，A醫院有碩士點2個，導師36名，規培基地2個；B醫院有碩士點11個，導師14名，規培基地3個。滿意度得分情況，醫院醫務人員、管理者及衛計委三個維度得分及總平均分次序相同，由高到低依次為A醫院、C醫院、B醫院。上級醫院滿意度C醫院得分最低。

3 結論

某區實施的政府主導的醫療機構托管模式，能夠有效提升被托管醫院的整體管理、建設和可持續發展能力，是地方政府推進區域醫療水平整體快速發展的有效手段[4]。從本研究中的3個區屬托管醫院運行情況來看，由于醫院基礎能力、托管力度和運行機制不同，醫院在整體向上向好發展的同時，也呈現出不同的發展特點，提示管理機構應針對性關注和改進。

3.1 A醫院進入良性發展軌道，但需關注快速擴張面臨的經濟風險

A醫院發揮原有西醫特色，借力中西醫結合醫院優勢，通過上一輪托管實現醫院等級提升。現階段，以區內唯一三甲中西醫結合醫院為定位，全面導入市級三甲醫院的質量管理、成本核算和績效管理等理念和方法。以三級醫院平臺和管理體系優化為依托，實現了職工激勵機制清晰有效、人才結構優化、規模增速快的目標。錯位競爭，在傳統西醫基礎上，充分發揮中醫特色，實現規模發展向內涵發展轉化，醫院服務數量和質量指標同步提升。同時，以“建設教學醫院”為階段性戰略引導，提前布局，推動醫院醫教研全面發展。雖然目前政府、職工、患者滿意度高，但是，伴隨醫院快速擴張，要結合國家政策要求關注應付未付款及相關控費指標的經濟風險。

3.2 B醫院進入發展平衡期，但需關注存量資源的挖掘和利用

B醫院作為3所醫院中編制規模最大的醫院，管理規范，醫療質量好，優勢特色學科初成規模，學科帶頭人培育有力，人才儲備充足；關鍵技術創新，新技術新項目開展數量領先；科教并舉，等級和水平明顯提升，輻射效果明顯。但目前發展速度減緩，開展床位數量不足，人員面臨流失問題；政府和職員滿意度偏低，進而影響患者滿意度。醫療管理體制機制較為成熟，業務量企穩，并呈增長趨勢，醫院結余率向好，但自我保障缺口大，服務效率有提升空間。因此，管理者要重點關注管理機制創新，充分挖掘醫院存量資源的潛力和動力，特別是要采取措施提升醫務人員的凝聚力，在醫院和學科發展中解決矛盾問題。

3.3 C醫院處于發展上升通道，但需關注可持續發展問題

托管后C醫院人均門急診業務量增長較快，住院及手術量平穩增長，醫務人員負荷過重，基本服務飽和，核心服務有提升空間。醫院內涵發展思路明確，醫院微創手術率、日間手術量等指標增幅可觀，但仍與同級醫院有一定差距，水平在3所醫院中仍屬下游。平均住院日維持在9 d～10 d，提升空間較大。作為建院時間短、規模偏小、級別較低的醫院，C醫院由于區域導入人口數量大，服務量需求旺盛，人均服務負荷重。但醫院特色學科體系仍處于初建階段，區域重點偏少，學科帶頭人以引進為主，年齡偏大，人員流入渠道不暢，人才梯隊有斷層傾向。因此，在現階段，C醫院在完成基本服務基礎上，要以可持續發展為重點，在確保醫療服務能力和質量的前提下，著重推進人才及學科建設。

4 討論

4.1 掌握托管規律是實現政府有效決策的前提

托管模式作為不同產權的醫聯體建設主要模式之一，由于機構間產權不一致，導致難以實現完全的融合發展。因此，上級醫院與被托管醫院的資源基礎、對托管目標的認識、運行機制等將會對托管成效產生較大影響[5]。隨著時間的推移，托管成效必然經歷磨合期、成長期、平穩期3個階段。同時，托管并非一勞永逸，要持續關注被托管醫院的管理機制和可持續發展能力的建設，為未來更大范圍的醫聯體建設奠定基礎。因此，政府部門基于托管成效評價結果，應全面評估，審慎決策，依據區域衛生資源優化配置規劃，采取針對性策略，以提升成效。

4.2 科學評價為確保托管成效提供基本依據

科學評價是提升管理針對性的有效依據[6-7]。醫院托管工作涉及到多個利益主體(政府部門、托管方、被托管方、醫方、患方等)。托管協議內容較為籠統，難以實現對托管成果的全面定量分析。本研究利用通過專家咨詢等方法構建的醫院托管綜合評價指標體系，對區屬3所托管醫院同一時間段內的托管成效進行評價和比較分析。評估關注了醫院規模、效益與效率、財務和可持續發展四個維度，并設計針對政府、托管方和被托管方滿意度的調查問卷，全面分析托管成效，摸清了3所醫院現階段發展的特點，為政府的相關決策提供了基本依據。

4.3 第三方評價是確保評價客觀有效的基本途徑

在托管工作中，政府主管部門既是決策者，又是落實者，不能既做運動員，又做裁判員。為最大限度規避利益相關方的影響，在評估工作中應引入第三方評價機制，制定科學合理公正的評價指標體系[8]，以實現對醫院托管成效的客觀有效評價。