腹腔鏡右半結腸完整結腸系膜切除術治療右側結腸癌臨床價值研究

洪海林

河南蘭考縣中心醫院普外科 蘭考 475300

右側結腸癌是指發生在盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌腫。與左側結腸癌以腸梗阻癥狀、排便習慣與糞便性狀改變為主要臨床表現不同，其主要表現為腹痛、右下腹腫塊和貧血、乏力、消瘦、低熱等全身癥狀[1]。隨著腫瘤外科學的不斷發展，沿胚胎間隙進行右半橫結腸以近及末段回腸和相應系膜的完整結腸系膜切除術(completemesocolicexcision,CME)已成為右側結腸癌根治的標準術式[2]。同時隨著腹腔鏡手術的普及，腹腔鏡右半結腸CME亦廣泛在臨床開展，并獲得了滿意的效果[3-4]。本研究通過對78例行右半結腸CME術的右側結腸癌患者的臨床資料進行分析，以探討腹腔鏡右半結腸CME術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2020-01我院普外科行右半結腸CME術的78例右側結腸癌患者的臨床資料。納入標準：(1)術前均經結腸鏡病理學及CT檢查證實為腺癌，癌腫位于右側結腸。(2)均符合右半結腸CME術的手術指征，并由同一組醫生成功完成相應的CME根治術手術[5]。排除標準：(1)存在局部浸潤或遠處轉移，需聯合臟器切除者。(2)合并腸梗阻、腸穿孔等需急診手術或存在復雜腹腔手術史者。根據不同手術方法分為腹腔鏡組和開腹組，每組39例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者基本資料比較

1.2方法腹腔鏡組：全麻，患者取平臥分腿位，4孔或5孔法施術。中間入路手術：由右側腸系膜根部解剖出腸系膜上靜脈(superiormesentericvein,SMV)后，沿SMV向上方解剖分離，清掃SMV前方及右側淋巴結，并由內向外游離出右半結腸及其系膜。尾側入路：在右髂總動脈上方1.0cm左右處橫弧形切開“黃白交界線”，進入右腹膜后間隙。然后向頭側及內、外繼續分離，直至顯露胰腺組織。再次中間入路，打開SMV與回結腸間的結腸系膜，與尾側入路在右腹膜后間隙匯合。依次將回結腸血管、結腸中血管右側支、右結腸血管離斷、結扎，并清掃SMV根部淋巴結，再處理Henle各分支。將右半橫結腸以及近20cm末段回腸游離、切斷，移除標本，常規行回-橫端側吻合。具體手術方法參考文獻[6-7]。開腹組經右中上腹經腹直肌實施切口右半結腸CME術，具體手術方法參考文獻[8]。

1.3觀察指標(1)術中情況及術后臨床指標：手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數、切除結腸長度，以及術后下床活動時間、排氣時間、排便時間、并發癥(吻合口漏、腹腔感染、切口感染、肺部感染、尿潴留、腸梗阻)發生率和住院時間。(2)近期效果：術后隨訪12個月期間的復發率、轉移率及1a生存率(OS)。

2 結果

2.1術中情況和術后臨床指標2組手術時間、術中淋巴結清掃數和切除結腸長度差異均無統計學意義(P>0.05)。腹腔鏡組的術中出血量，以及術后下床活動時間、排氣時間、排便時間、并發癥總發生率和住院時間等指標，均顯著優于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者術中情況和術后臨床指標比較

表3 2組患者并發癥發生率比較

2.2近期效果2組患者術后隨訪1a期間的復發率、轉移率，以及1a的OS，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組近期效果比較[n(%)]

3 討論

CME術是指在結腸臟、壁層筋膜之間的解剖平面進行銳性分離，將“信封樣”包繞在臟層筋膜內的結腸腸管及其系膜完整切除。對于右側結腸癌患者，右半結腸CME術是目前公認的能夠獲得良好療效的術式。有研究指出，CME術與傳統術式在圍術期病死率和吻合口漏的發生率差異無統計學意義，而且右半結腸CME術與術后90d病死率以及再次手術風險亦無明顯相關性，充分驗證了右半結腸CME術的安全性[9]。傳統開腹右半結腸CME術技術成熟，術后5a存活率可達80%以上[10]。但我國結腸癌患者以中、老年人群發病率高，尤其對全身情況較差，又多存在器官儲備功能減退及患有心腦血管疾病，對手術耐受力較差，更容易發生各類并發癥，故手術風險較大。

目前腹腔鏡右半結腸CME手術解剖標志、手術層面等手術關鍵技術的日益成熟，淋巴結清掃范圍及消化道重建方式的逐步規范，已取得了較開腹手術更滿意的圍術期效果，而且與行開腹右半結腸CME術患者的遠期生存和無病生存差異無統計學意義[11-12]。本研究回顧性分析了近年來我院普外科行右半結腸CME術治療的右側結腸癌患者的臨床資料，結果表明，開腹組和腹腔鏡組的手術時間、術中淋巴結清掃數、術后隨訪期間的復發率和轉移率等指標，差異均無統計學意義。表明腹腔鏡右半結腸CME術的手術質量和遠期效果與開腹右半結腸CME術相仿，差異無統計學意義；但其術中出血量，以及術后下床活動時間、排氣時間、并發癥總發生率和住院時間等指標均顯著優于開腹組，差異均有統計學意義。表明腹腔鏡右半結腸CME術的圍術期效果更優，與上述研究的結果一致。但由于右半結腸的血管解剖變異較多，而且又毗鄰胃、十二指腸、胰腺、右腎多個器官，故有中間入路、尾側入路等多種入路方式。應依據病變的具體情況、術者的經驗等，選取手術入路。本研究采用尾側中間聯合入路，既具有尾側入路層面清晰的優勢；打開SMV與回結腸間的結腸系膜，與尾側入路在右腹膜后間隙匯合，又體現了中間入路處理血管的優勢。

綜上所述，腹腔鏡右半結腸CME術用于右側結腸癌患者的治療，術中淋巴結清掃數和近期效果與開腹手術相仿，且具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢。