關節鏡下單針單線outside-in-out 邊緣穩定結合成形術治療不穩定盤狀半月板損傷32 例

董鑫華 黎 鍵 鮑榮華

盤狀半月板是一種常見的變異半月板，其形態明顯增厚、增寬，在運動中容易損傷；損傷后的盤狀半月板極度不穩定，?？▔宏P節，出現膝關節疼痛、彈響、絞鎖等癥狀[1]。盤狀半月板損傷臨床治療從全切除術發展到目前關節鏡下成形縫合術，有效發揮了殘留半月板對膝關節的穩定作用，避免了全切除術后的關節退變、軟骨磨損、關節外翻及靜息疼痛[2]。本研究在既往經典從外到內（outside-in）邊緣穩定縫合方法的基礎上進行改良[3]，規避了縫合器費用、縫線反應等缺點[4]，采用20mL 注射器針頭和可吸收線outside-in-out 的縫合方法對不穩定盤狀半月板損傷患者進行成形邊緣穩定修復，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月—2020 年9 月杭州市富陽中醫骨傷醫院關節科收治的盤狀半月板損傷患者32 例為研究對象，其中男12 例，女20 例，年齡24～45 歲；病程3～15 個月；右膝10 例，左膝22例；膝關節外側壓痛15 例，關節絞鎖10 例，關節彈響7 例；多數有不同程度外傷史。核磁共振（MRI）顯示均為外側盤狀半月板，其中前角撕裂18 例，體部撕裂9 例，前角合并體部撕裂4 例，后角撕裂1 例；撕裂位于體部、邊緣紅-白區及紅-紅區，撕裂類型縱裂18 例，層裂10 例，混合裂4 例。本研究經我院倫理委員會審核通過，符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求，所有患者均知情同意。

1.2 納入標準（1）符合不穩定型盤狀半月板診斷標準[5]；（2）年齡18～49 歲，性別不限；（3）最近1 個月內未行關節腔內穿刺、口服非甾體類抗炎藥等治療。

1.3 排除標準（1）既往有膝關節手術史；（2）合并內側盤狀半月板；（3）合并膝軟骨嚴重退變或膝周皮膚軟組織嚴重損傷；（4）合并前后交叉韌帶撕裂、半月板破損嚴重、無法縫合的損傷；（6）患有嚴重心、腦血管內科疾病或存在嚴重后遺癥等。

2 方 法

2.1 手術方法 本組32 例患者均采用關節鏡下盤狀半月板成形聯合單針單線outside-in-out 邊緣穩定縫合治療，手術均為同一主刀醫生操作。具體步驟：（1）患者麻醉后，取平臥位，下肢常規抬高驅血，止血帶充氣至合適壓力。建立膝關節前外側高位入路和內側高位入路，依次探查清掃膝關節并明確損傷類型、部位及撕裂大小。（2）屈膝“4”字位，對盤狀半月板成形。具體操作：保留寬度≥6～8mm，將游離緣修整為斜坡狀，屈伸時確保半月板無卡壓，并能發揮減震、力量傳導、桶箍作用；對盤狀半月板水平撕裂，通常切除下層或不穩部分，保留上層或穩定的部分。（3）用帶有1 號可吸收線的20mL 注射器針頭進行outside-in-out 邊緣穩定縫合。具體操作：針頭參照關節腔內光源位置經皮外穿入半月板下表面。隨后讓縫線部分留在關節腔內，針頭退出關節腔至尾線10cm，再次參照腔內光源位置經皮外穿入半月板上表面。用探鉤穿過第二針縫線圈勾住第一針縫線拉出至關節腔前外側，松開探鉤。最后持住第二針縫線圈和針頭撤出關節，將第一針線圈的兩端拉出關節皮膚外，適當抽緊縫線，見關節腔內半月板貼合關節囊，用手術刀切0.5cm 小口，用彎鉗經小口把囊外縫合拉出，完成打結。一般根據半月板損傷破口范圍來確定縫合的針數，平均每針相距4～5mm，結束后用探鉤探查半月板的穩定性。操作中，對后外側縫合應避免損傷腓總神經、膝降外側動脈及腘肌腱（見圖1A-1E）。（4）充分清理半月板碎片后加壓包扎，松止血帶。

圖1 關節鏡下單針單線outside-in-out 邊緣穩定結合成形術治療不穩定盤狀半月板損傷

術后患膝統一采用彈力繃帶進行加壓包扎，患膝高于心臟水平，佩戴（可調節）支具固定。術后4 周內行股四頭肌主動收縮、直腿抬高、被動推髕骨內外移動等功能鍛煉，每日3～5 次，每次10min。護具限制屈伸角度為0～30°，4～6 周后可調到0～90°，每周增加10°，一般術后8 周可去護具，10 周能屈伸關節。術后負重:術后2～4 周下肢開始負重，4～6 周患肢承擔部分重量，6～8 周可承擔全部重量，受試者術后3 個月內下蹲時應注意主動負重和膝關節屈曲≤90°，3 個月后可緩慢行走，6 個月后可充分下蹲和參與慢跑。

2.2 觀察指標 所有患者術前及術后6 個月進行膝關節活動范圍[6]、膝關節Lysholm 功能（LKS）[7]、美國特種外科醫院膝關節功能（HSS）量表評分[8]；術后6個月行MRI 檢查，參照常用MRI 半月板損傷分級（Stoller）[9]判斷術后6 個月半月板愈合情況：0～1 度信號判斷為完全愈合，2 度信號判斷為部分愈合，3度信號判斷為未愈合。

2.3 療效標準[7-8]膝關節活動度的改善及評分越高代表膝關節功能恢復越好，優：86 分以上；良：76～85分；中：60～75 分；差：60 分以下。優良率=（優+良）/總例數×100%。

2.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 不穩定盤狀半月板損傷患者手術前后膝關節活動度、功能評分比較 術后患者膝關節活動度、Lysholm 評分和HSS 評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。32 例患者Lysholm 評分和HSS 評分優良率分別為84.38%和87.50%。

表1 不穩定盤狀半月板損傷患者手術前后膝關節活動度、功能評分比較（）

表1 不穩定盤狀半月板損傷患者手術前后膝關節活動度、功能評分比較（）

注：ROM 為關節活動度；Lysholm 為膝關節功能評分；HSS 為美國特種外科醫院膝關節功能評分

3.2 臨床療效 術后6 個月24 例（79.88%）復查MRI，完全愈合17 例（70.83%），部分愈合8 例（29.17%），無不愈合病例。未發現半月板移位或新的撕裂信號，也未發現骨和軟骨變性比術前更嚴重。7例部分愈合患者膝關節功能評分均在65 分以上。

4 討論

盤狀半月板是一種畸形的半月板，其形態結構異常，缺失了正常半月板該有的楔形桶箍作用，屈伸過程中脛股關節曲面不能很好地吻合，進而影響脛骨和股骨之間力的傳遞，易引起應力集中，造成損傷撕裂[10]。對于早期有輕微疼痛、腫脹的患者，可穿戴護膝、服用非甾體類藥物及理療，但當患者癥狀加重伴膝關節出現彈響、交鎖癥狀時，應行手術治療，常用的鏡下治療方式包括全切/次全切除、成形結合縫合修補、半月板移植[10]。李偉鋒等[11]通過對96 例盤狀半月板關節鏡下全切除治療，術后隨訪12 年，發現每個患膝髕骨側向位移較術前顯著增加。張毅[12]對90例不穩定型盤狀半月板患者分別行鏡下切除術與鏡下成形結合縫合術，結果顯示，鏡下半月板成形聯合縫合術治療不穩定型盤狀半月板比切除術有明顯改善膝關節功能的作用。王小武和戴繁林[13]通過關節鏡下實施同種異體半月板移植術治療半月板損傷患者6 例，術后中期臨床效果滿意，有效緩解了膝關節退變，但臨床上移植異體半月板仍面臨中度運動強度下再損傷、關節內排斥反應、匹配、供體來源等難題。綜上，臨床目前對不穩定型盤狀半月板的治療偏向成形后縫合修復，可延緩關節的退行性改變和損傷，避免全切除引起的膝外翻、減少靜息狀態下的疼痛，改善本體的自我感覺。

目前常見的半月板縫合器品牌如美國施樂輝公司的FasT-Fix[14]及MenderⅡ[15]縫合系統、強生的RapidLoc[16]及最新的Omnispan[17]縫合系統，銳適公司的Meniscal Cinch[18]縫合系統等，普遍價格高昂。其縫合操作術式為“inside-out”“all-inside”和“outsidein”[3]。前兩種術式縫合器操作時易出現增加輔助切口、易損傷腓總神經、縫合裝置易失效脫落、操作難度較大等情況，風險較高[19]。后一種術式操作時易出現增加輔助切口、易造成皮膚激惹甚至出現皮下囊腫的情況[20]。Hantes 等[21]將三種縫合術式進行了對照研究，發現其臨床愈合率分別為95%、65%和100%。本研究基于以上幾點，對最后一種outside-in 術式進行改良，采用可吸收線和20mL 注射器針頭替代縫合器通過outside-in-out 縫合以避免腓總神經損傷、裝置脫落、線結的皮下激惹和皮下囊腫的形成，同時也節省了縫合器的高昂費用。

本研究結果顯示，患者術后膝關節活動度較術前明顯改善，膝關節Lysholm 評分和HSS 評分明顯高于術前，優良率達到84.38%和87.50%。患者術后膝關節疼痛、彈響、絞鎖癥狀明顯緩解，部分混合撕裂和后角撕裂患者，膝關節功能評分在70 分左右，考慮撕裂范圍大和后角撕裂固定欠佳所致。32 例患者術后6 個月復查MRI 顯示，無不愈合病例，未發現半月板移位或新的撕裂信號，也未發現骨和軟骨變性比術前更嚴重。

我們認為采用單針單線outside-in-out 邊緣穩定結合成形術治療不穩定盤狀半月板，對縫合盤狀半月板具有積極意義，該方法療效較好，學習曲線短，可重復性高且價格低廉，可有效減輕患者的經濟負擔。單針單線outside-in-out 邊緣穩定結合成形術治療不穩定盤狀半月板主要縫合技巧：（1）盡量選擇可吸收縫合線，同時其強度能保證愈合前提供足夠的抗拉扯力；（2）縫合拉緊過程中，張力調節以緊貼關節囊壁同時半月板未見褶皺為佳。

本研究局限性：（1）患者術后未能行關節鏡Second-Look 進一步明確術后半月板愈合程度；（2）術后MRI 可能對部分半月板瘢痕愈合影像存在假陽性率；（3）Lysholm 和HSS 評分存在一定主觀因素影響；（4）對不穩定型盤狀半月板后角實施操作難度較大，對實施手術人員要求較高；（5）不穩定型盤狀半月板通過邊緣穩定術縫合固定雖達到了穩定的目的，但喪失了半月板原有的部分活動度，過度穩定的半月板是否會對膝關節功能產生不良的影響，仍需觀察；（6）手術后如何使半月板活動度更接近正常生理狀態，還有待進一步研究；（7）本次研究隨訪6 個月，長期療效評價仍有待進一步的研究完善。

綜上所述，采用單針單線outside-in-out 邊緣穩定結合成形術在關節鏡下治療不穩定盤狀半月板損傷手術創傷小，費用低，近期療效滿意。