血清LCN2、Cys C水平對急性胰腺炎并發急性腎損傷的預測價值

吳松，周依林，李治君

三二〇一醫院醫學檢驗科，陜西漢中723000

急性胰腺炎（AP）是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應［1］。由于缺氧、炎癥反應等，AP可引起多個臟器損害。腎臟是AP常見的受累器官之一。有研究報道，5%～10%AP患者可進展為重癥AP［2］，其中10%～42%重癥AP可出現急性腎損傷（AKI），病死率為71%～84%［3］。目前，臨床主要根據血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24 h尿量來判斷AKI，這些指標雖然能夠很好地反映腎功能變化，但易受腎外因素影響，特異度較低。沈錫中等［4］研究認為，炎癥反應在AP并發AKI中扮演重要角色。脂質運載蛋白2（LCN2）是一種分泌型糖蛋白，能夠參與免疫炎癥反應［5］。有研究報道，LCN2能夠通過介導炎癥反應參與川崎病導致的心肌損傷［6］。胱抑素C（Cys C）是一種血漿內源性成分，可自由通過腎小球且不被腎小管再吸收，能夠反映腎小球濾過率變化，是評估腎功能損害的理想指標。有研究報道，Cys C通過參與中性粒細胞遷移、趨化、吞噬等，介導機體炎癥反應［7］。但目前鮮見血清LCN2、Cys C水平預測AP并發AKI的報道。本研究探討了血清LCN2、Cys C水平對AP并發AKI的預測價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2020年9月三二〇一醫院收治的AP患者204例（觀察組）。納入標準：①符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》［8］中的診斷標準；②年齡≥18歲；③發病至入院時間<48 h；④臨床病歷資料完整；⑤語言溝通和交流能力正常。排除標準：①合并慢性腎臟病者；②懷疑或明確腎損傷、腎動脈狹窄者；③合并血液系統疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤有吸煙或酗酒史者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。其中，男125例、女79例，年齡43～71（52.24±5.32）歲，中位BMI 22（21，24）kg/m2；病情程度［8］：輕度80例，中度51例，重度73例。同期選擇在三二〇一醫院體檢健康的志愿者70例（對照組），男43例、女27例，年齡18～69（55.70±5.36）歲，中位BMI 22（20，24）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI具有可比性。本研究經三二〇一醫院醫學倫理委員會批準（審批編號：2018-1036），患者或其家屬知情同意并簽屬知情同意書。

1.2 AKI判定標準 根據《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南》［9］，符合以下情形之一者即可判定為AKI：①在48 h內Scr上升≥0.3 mg/dL（≥26.5μmol/L）；②已知或假定腎功能損害發生在7 d之內，Scr上升≥基礎值的1.5倍；③尿量<0.5 mL/（kg·h），持續>6 h。

1.3 血清LCN2、Cys C檢測 觀察組入院24 h內，對照組體檢當日，采集清晨空腹肘靜脈血，3 000 r/min離心10 min、離心半徑8 cm，留取上層血清。待標本成批后，采用ELISA法檢測血清LCN2，采用免疫透射比濁法檢測血清Cys C。

1.4 資料收集與分析 收集AP患者臨床基本資料和實驗室檢查資料，臨床基本資料包括性別、年齡、BMI、病因、病史、住院時間、24 h尿量，實驗室檢查資料包括WBC計數、PLT計數以及血清淀粉酶（AMY）、血糖（GLU）、血乳酸（BLA）、Scr、BUN、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、LCN2、Cys C水平。比較并發AKI者與未并發AKI者臨床基本資料和實驗室檢查資料。以是否并發AKI為因變量，以二者臨床基本資料和實驗室檢查資料中有統計學差異的指標為自變量，納入多因素Logistic回歸模型，分析AP并發AKI的危險因素。

1.5 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，結果比較采用獨立樣本t檢驗；符合偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，結果比較采用Z檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗或Fi sher確切概率檢驗。危險因素分析采用多因素Logistic回歸模型。預測效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清LCN2、Cys C水平比較 觀察組與對照組血清LCN2水平分別為（109.43±12.05）、（90.05±8.24）μg/L，血清Cys C水平分別為（1.09±0.28）、（0.73±0.21）μmol/L。觀察組血清LCN2、Cys C水平均高于對照組（t分別為12.484、9.844，P均<0.05）。

2.2 不同病情程度AP患者血清LCN2、Cys C水平比較 見表1。

表1 不同病情程度AP患者血清LCN2、Cys C水平比較（±s）

表1 不同病情程度AP患者血清LCN2、Cys C水平比較（±s）

注：與輕度比較，*P<0.05；與中度比較，#P<0.05。

AP病情程度輕度中度重度FP n 80 51 73 LCN2（μg/L）98.93±11.75 111.01±12.83*119.84±11.96*#57.565<0.01 Cys C（μmol/L）0.91±0.20 1.10±0.21*1.27±0.20*#61.441<0.01

2.3 AP并發AKI的危險因素分析 204例AP患者中，并發AKI 48例、未并發AKI 156例。

并發AKI者男32例、女16例，年齡（58.83±5.65）歲，中位BMI 22（21，24）kg/m2；未并發AKI者男93例、女63例，年齡（56.06±5.22）歲，中位BMI 22（21，24）kg/m2。二者性別、年齡、BMI比 較P均>0.05。

并發AKI者病因：膽道結石13例、高脂血癥16例、暴飲暴食5例、其他14例，合并高血壓17例、糖尿病8例、冠心病2例；未并發AKI者病因：膽道結石40例、高脂血癥56例、暴飲暴食18例、其他42例，合并高血壓43例、糖尿病18例、冠心病3例。二者病因和合并癥比較P均>0.05。

并發AKI者與未并發AKI者住院時間分別為8（6，10）、7（4，10）d，二者比較P<0.05。

并發AKI者24 h尿量1.10（1.00，1.65）L，WBC計數13.82（7.52，18.85）×109/L，PLT計數（223.43±61.70）×109/L，AMY（1 099.90±200.75）U/L，GLU（8.87±3.12）mmol/L，BLA 1.94（1.21，2.68）mmol/L，Scr 121.36（96.65，130.64）μmol/L，BUN 7.13（5.97，8.45）mmol/L，CRP 69.78（57.46，78.88）mg/L，PCT 4.28（2.92，5.31）μg/L，LCN2（120.19±12.90）μg/L，Cys C（1.29±0.21）μmol/L；未并發AKI者24 h尿量1.66（1.43，1.94）L，WBC計數12.61（8.27，15.28）×109/L，PLT計數（246.16±81.15）×109/L，AMY（1 214.44±209.26）U/L，GLU（7.88±3.15）mmol/L，BLA 1.65（1.07，2.17）mmol/L，Scr 85.25（65.04，103.41）μmol/L，BUN 5.43（3.78，6.65）mmol/L，CRP 64.52（56.21，72.07）mg/L，PCT 3.53（2.53，4.19）μg/L，LCN2（110.12±14.19）μg/L，Cys C（1.02±0.24）μmol/L。二者24 h尿量、AMY、Scr、BUN、CRP、PCT、LCN2、Cys C比較P均<0.05，而WBC計數、PLT計數、GLU、BLA比較P均>0.05。

以是否并發AKI為因變量，以住院時間、24 h尿量、AMY、Scr、BUN、CRP、PCT、LCN2、Cys C為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結果發現，24 h尿量為AP并發AKI的保護因素，Scr、BUN、LCN2、Cys C為AP并發AKI的危險因素（P均<0.05）。見表2。

表2 AP并發AKI的多因素Logistic回歸分析結果

2.4 血清LCN2、Cys C水平對AP并發AKI的預測效能分析 ROC曲線分析顯示，血清LCN2水平預測AP并發AKI的曲線下面積（AU C）為0.799（95%C I：0.737～0.852），其最佳截斷值為108.48μg/L，此時其預測AP并發AKI的敏感度為77.08%、特異度為76.92%、準確度為76.96%；血清Cys C水平預測AP并發AKI的AUC為0.845（95%C I：0.788～0.892），其最佳截斷值為1.08μmol/L，此時其預測AP并發AKI的敏感度為75.00%、特異度為80.77%、準確度為79.41%；血清LCN2、Cys C水平聯合預測AP并發AKI的AUC為0.925（95%CI：0.880～0.957），其預測AP并發AKI的敏感度為83.33%、特異度為90.38%、準確度為88.72%。血清LCN2、Cys C水平聯合預測AP并發AKI的A U C明顯高于血清LCN2、Cys C水平單獨（Z分別為3.104、2.041，P均<0.05）。見圖1。

圖1 血清LCN2、Cys C水平預測AP并發AKI的ROC曲線

3 討論

AP是臨床常見的急腹癥之一，尤其是重癥AP，起病兇險，病情復雜，病死率高，并發癥涉及全身多個臟器。在重癥AP胰腺外器官損傷中，腎功能損害的發生率僅次于循環障礙和肺功能障礙，并且AKI還是導致重癥AP死亡的重要原因之一［10-11］。Scr是體內肌肉組織的代謝產物，絕大部分由腎小球濾過且不被腎小管重吸收，幾乎所有的Scr會隨尿液排出。當腎功能不全時，Scr則會在體內蓄積。BUN是蛋白質代謝的主要終末產物，腎臟是其主要排泄器官，腎功能不全會導致BUN在體內蓄積。腎臟的主要功能之一是通過控制尿量來調節體液平衡，腎功能不全可引起尿液積滯，尿量減少。Scr、BUN、24 h尿量均可作為預測AKI的指標，但Scr易受性別、年齡、營養狀況、肌肉代謝、藥物等因素影響，BUN易受飲食、脫水、消化道出血、活動性肝炎等因素影響，24 h尿量易受尿液污染、血壓、飲食、發熱等因素影響。這些腎外因素導致其預測AP并發AKI的特異度不高。

目前，AP并發AKI的具體機制尚不完全清楚。有研究認為，隨著AP病情進展，機體白細胞過度激活，產生炎癥級聯反應，致使腎小管上皮細胞、腎系膜細胞釋放多種前炎癥因子，導致腎組織損傷，從而促進了AKI的發生、發展［12］。LCN2是一種主要由脂肪組織分泌的細胞因子，具有疏水結合袋，它所結合的配體為鐵載體。大多數細菌需要通過鐵載體從宿主吸收鐵，而LCN2能夠通過疏水結合袋結合鐵載體，阻斷細菌對鐵的吸收，從而抑制細菌生長，在先天性免疫應答中發揮重要作用［13］。LCN2還是一種急性時相反應蛋白。有研究發現，肥胖患者血清LCN2水平顯著升高，這可能與肥胖能夠引起過多的炎癥介質產生有關，提示LCN2對炎癥反應具有負性調節作用［14］。TNF-α為重癥AP最早出現的炎癥因子，可誘導IL-1β、IL-6產生，促進ET-1合成，增強腎血管收縮，加重腎組織缺氧、缺血狀態，從而引起腎組織損傷。SCHRODER等［15］研究顯示，LCN2可通過上調過氧化物酶體增殖劑激活受體γ表達，促進巨噬細胞、脂肪細胞釋放脂聯素，拮抗TNF-α的促炎癥反應作用。由此推測，LCN2可能參與AP并發AKI的發生、發展。本研究結果發現，觀察組血清LCN2水平明顯高于對照組，并且隨著AP病情加重，血清LCN2水平進一步升高，表明LCN2能夠參與AP的發生、發展。多因素Logistic回歸分析發現，血清LCN2水平是AP并發AKI的獨立危險因素，說明隨著血清LCN2水平升高，AP并發AKI的概率增加，考慮與AKI發生后會引起血清LCN2水平升高，加劇機體炎癥級聯反應有關。

Cys C是一種低分子量蛋白質，為半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，主要分布于細胞外液，能夠抑制內源性半胱氨酸蛋白酶活性，可參與細胞內外蛋白水解的調控，影響中性粒細胞遷移，參與炎癥反應和腫瘤侵襲、轉移等過程［16］。幾乎所有的Cys C由腎小球濾過，又被腎小管重吸收并分解代謝。機體各組織Cys C處于相對恒定狀態，不受營養狀態、肌肉質量、性別、年齡等因素影響。因此，血清Cys C水平由腎小球濾過率決定，可作為評估腎小球濾過率的特異性指標［17］。有研究報道，血清Cys C水平與腎小球濾過率呈負相關，即使腎臟出現輕微損傷和炎癥反應，也會引起血清Cys C水平迅速上升，并且隨著病情加重而逐漸升高［18］。本研究結果發現，觀察組血清Cys C水平明顯高于對照組，并且隨著AP病情加重，血清Cys C水平進一步升高，說明Cys C亦能參與AP的發生、發展。多因素Logistic回歸分析發現，血清Cys C水平是AP并發AKI的獨立危險因素，說明隨著血清Cys C水平升高，AP并發AKI的概率增加，考慮與Cys C能夠參與機體炎癥反應有關，隨著腎小球濾過率降低，Cys C在血液中蓄積，會進一步加重腎損傷，從而形成惡性循環。

本研究結果還發現，血清LCN2水平預測AP并發AKI的A U C不足0.799，可能是AP患者胰腺外器官損傷不僅包括腎臟，還包括肝臟、肺臟等其他臟器，故單獨采用血清LCN2水平預測AP并發AKI的效能不足。而Cys C能夠從炎癥反應和腎小球濾過率兩個方向預測AKI，故其預測AP并發AKI的AU C更高。進一步分析發現，血清LCN2、Cys C水平聯合預測AP并發AKI的AU C明顯高于血清LCN2、Cys C水平單獨，提示二者聯合預測AP并發AKI的效能更高。

綜上所述，AP患者血清LCN2、Cys C水平明顯升高，二者均為AP并發AKI的獨立危險因素；血清LCN2、Cys C水平對AP并發AKI均有一定預測價值，二者聯合預測價值更高。