淋巴細胞和中性粒細胞計數對嚴重社區獲得性肺炎死亡風險的影響

曾廷武 杜飛

(遵義醫科大學第三附屬醫院 遵義市第一人民醫院 1急診科,貴州 遵義 563000；2呼吸內科)

社區獲得性肺炎(CAP)發病率為每年1.62例/1 000位成人，是全世界常見的死亡原因。高達10%～22%的患者患有需要重癥監護的嚴重疾病〔1～3〕。盡管重癥監護室(ICU)的死亡率為21%～58%，但死亡率仍然高得無法接受〔4，5〕。延遲入住ICU與CAP住院患者住院時間延長和ICU死亡率升高相關〔6，7〕。此外，根據美國傳染病學會/美國胸科學會共識指南，一些不符合嚴重CAP主要標準的患者可能仍然受益于提前轉移到ICU〔8，9〕。評估CAP患者先天免疫和適應性免疫的關鍵因素有助于評估該疾病的嚴重程度和預后〔10〕。白細胞已被證明有助于鑒別那些患有復雜結局的嚴重感染患者。淋巴細胞減少伴中性粒細胞計數升高是菌血癥中常見的事件〔11，12〕。有研究中證實，淋巴細胞減少和中性粒細胞/淋巴細胞計數比(NLR)比常規參數如C反應蛋白(CRP)水平更能預測菌血癥。盡管對中性粒細胞和淋巴細胞計數在不同類型感染中的預后進行了研究，但其在嚴重CAP(SCAP)危重患者預后評估中的具體價值尚未見報道。本研究進一步評估中性粒細胞和淋巴細胞計數對SCAP死亡風險的影響。

1 材料和方法

1.1臨床資料 選取遵義市第一人民醫院急診科和呼吸與危重癥醫學科2010年1月至2018年1月診斷為CAP急診監護病房和呼吸重癥監護病房710例患者的回顧性分析。評估入院時白細胞亞類計數與ICU死亡率之間的關系。分為感染性休克組(n=304)和無感染性休克組(n=406)兩組。入選標準包括年齡≥18歲，有嚴重CAP作為ICU入院原因。CAP的定義是急性下呼吸道感染癥狀的出現，胸部體格檢查出現局灶性體征，新的放射學發現提示胸部放射線照片中有肺浸潤。根據2001年危重病醫學會(SCCM)、歐洲重癥監護醫學會(ESIC)、美國胸科醫師學會(ACCP)、美國胸科學會(ATS)和外科感染學會(SIS)提出的膿毒性休克〔13〕。成人感染性休克是指急性循環衰竭(感染相關)狀態，其特征是持續性動脈低血壓，其他原因無法解釋。低血壓的定義是足夠的容量復蘇后仍收縮壓<90 mmHg，平均動脈壓<60 mmHg或收縮壓從基線降低超過40 mmHg，但沒有其他低血壓原因。排除標準包括院內肺炎、醫療相關肺炎(HCAP)和免疫抑制(人類免疫缺陷病毒感染、血液病、細胞毒性治療、實體器官移植、過去3個月每日使用大于20 mg潑尼松的皮質類固醇治療)。該研究經遵義市第一人民醫院倫理委員會同意。

1.2白細胞定量 入院時從所有患者中抽取一份血液樣本，在醫院的中心實驗室完成不同白細胞亞型的計數。在本研究分析的數據庫中，只有中性粒細胞和淋巴細胞計數可用。

1.3主要指標 ICU死亡率是主要結果。通過確定機械通氣的必要性和計算患者入院時的急性生理與慢性健康評估(APACHE)-Ⅱ評分來評估疾病的嚴重程度〔14〕。

1.4其他研究變量 記錄如下內容：慢性呼吸系統疾病，如慢性支氣管炎或慢性阻塞性肺疾病(使用肺量測定標準診斷)、哮喘、支氣管擴張或肺結核或其他間質性肺病的后遺癥；慢性心血管疾病，肺結核或其他間質性肺病。心臟病：瓣膜性心臟病或其他病癥如心律紊亂或畸形；糖尿病；急性腎衰竭和慢性腎衰竭；肝病，實體器官腫瘤；化療；人類免疫缺陷病毒(HIV)；肝病；血液腫瘤和皮質類固醇攝入。微生物和實驗室數據也使用標準數據表收集。

1.5統計分析 使用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、U檢驗。利用受試者工作特征曲線下面積(AUC)，初步評估了中性粒細胞和淋巴細胞計數在感染性休克和未感染性休克患者中區分幸存者和非幸存者的能力。使用多變量邏輯回歸分析進一步評估該臨界值預測ICU死亡率的能力。單變量回歸分析中產生P值<0.2的潛在混雜變量在多變量分析中進一步作為中性粒細胞或淋巴細胞計數的調整變量引入。

2 結 果

2.1兩組臨床特征比較 兩組年齡、性別、合并疾病、機械通氣、革蘭陰性(G-)菌、真菌、多菌種、白細胞、中性粒細胞個數差異無統計學意義(P>0.05)。感染性休克患者在入住重癥監護室時更為嚴重，APACHE-Ⅱ評分較高，ICU死亡率更高，并且更常出現革蘭陽性(G+)細菌感染(P<0.001)。相比之下，無感染性休克的患者更常出現病毒感染(P<0.01)。見表1。此外，感染性休克組67%的患者和無感染性休克組58%的患者出現淋巴減少(<1 000個細胞/mm3)。

表1 兩組臨床特征比較〔均數(IQR)〕

2.2SCAP及膿毒性休克患者死亡風險分析 感染性休克組的AUC分析確定了8 850個細胞/mm3中性粒細胞和675個淋巴細胞/mm3作為識別ICU非存活患者的臨界值。中性粒細胞計數和淋巴細胞計數對這些臨界值的敏感性和特異性分別為(69.5%，61.6%)和(60.6%，62.5%)。在這組患者中，入院時中性粒細胞和淋巴細胞計數低于這些臨界值，與ICU死亡率增加獨立相關，見表2、表3。

表2 預測感染性休克SCAP組ICU死亡率的邏輯回歸分析：中性粒細胞計數

表3 預測感染性休克SCAP組ICU死亡率的邏輯回歸分析：淋巴細胞計數

2.3無感染性休克與SCAP患者死亡率風險分析 無感染性休克組的AUC分析確定了501個淋巴細胞/mm3作為在ICU識別非存活者的臨界值。這種臨界值的敏感性和特異性為(77.4%，51.4%)。在這組患者中，入院時淋巴細胞計數<501個淋巴細胞/mm3與ICU死亡率增加獨立相關，見表4。

表4 無敗血癥休克的SCAP組ICU死亡率的邏輯回歸分析：淋巴細胞計數

3 討 論

本研究結果表明，無論是否感染性休克，淋巴減少癥的存在都是SCAP患者死亡率的一個預測因子，盡管后者的淋巴細胞計數的值稍低。相反，中性粒細胞計數僅與膿毒性休克組的預后有關。在入院時，中性粒細胞計數未超過正常值上限的患者死亡風險增加。這些結果與國外報道CAP中淋巴細胞減少與死亡率風險之間的關系相同〔15〕。盡管如此，預測SCAP死亡率的淋巴細胞絕對值(675和501個淋巴細胞/mm3)仍低于國外報道(724個淋巴細胞/mm3)，其中可能與主要包括不需要入住ICU的患者有關。此外，結果證實了中性粒細胞計數對感染性休克患者死亡率的影響〔16〕。為預測感染性休克SCAP患者死亡率而確定的中性粒細胞計數的臨界值(8 850個細胞/mm3)略高于國外對任何感染性休克(7 226個細胞/mm3)的研究〔16〕。確定不同嚴重程度或來源的感染的具體截止點對于以個性化的方式幫助臨床決策很重要。因此，本研究揭示了淋巴細胞和中性粒細胞計數對SCAP患者預后的不同影響。在任何情況下，循環淋巴細胞數量足夠的核算對于SCAP的生存都是很重要的，而中性粒細胞計數的擴大將被免疫系統作為一種“最后資源”機制，局限于SCAP最嚴重的臨床表現形式，即敗血癥性休克。本研究結果表明，淋巴減少癥的共存和循環中中性粒細胞計數的缺失，與那些無感染性休克的患者單獨出現淋巴減少癥相比，意味著感染性休克中免疫功能的逐漸衰竭，而這些患者的死亡率低2.7倍。值得注意的是，有感染性休克的SCAP組67%和無感染性休克的SCAP組58%的患者出現淋巴細胞減少。其他并發癥，如糖尿病或免疫衰老的作用，可以解釋嚴重慢性阻塞性肺疾病淋巴細胞減少癥的高發病率。淋巴細胞遷移到肺或其他組織、黏附到內皮、骨髓生成不足或CAP急性期細胞凋亡也有助于解釋這一現象〔17〕。白細胞檢查是一種廉價簡單的檢查，可以為臨床評分提供補充信息，如psi、CURB-65或PIRO系統。這些評分用于嚴重程度分層和死亡率預測，但有一些局限性。此外，本研究結果為中性粒細胞和淋巴細胞參與SCAP提供了潛在的生理病理線索，同時評估了NLR的價值，以預測敗血性休克患者組的死亡率，因為中性粒細胞計數與無敗血性休克患者組的死亡率無關。