幕上實質型血管母細胞瘤的影像特征與預后的關系

唐業歡，蔣牧良*，秦宇紅，李向榮，毛一樸，龍莉玲

1.廣西醫科大學第一附屬醫院放射科，廣西 南寧 530021；2.廣西南寧市第一人民醫院放射科，廣西 南寧 530022；*通信作者 蔣牧良 jmlgxmu@gmail.com

血管母細胞瘤（hemangioblastoma，HB）來源于血管內皮細胞，是一種高度血管分化的良性腫瘤，占顱內腫瘤的1.1%～2.4%[1]。典型的HB 好發于小腦半球，以大囊小結節型多見，術前多能準確診斷；而發生于幕上且為實質型的HB 非常罕見。國內外關于幕上HB 大多為個案報道或文獻復習，缺乏系統性的影像學分析[2-4]。此外，臨床上幕上實質型血管母細胞瘤（supratentorial solid hemangioblastoma，S-SHB）術中易發生大出血，致殘、致傷率高，故術前準確診斷尤其重要[5]。本研究擬分析S-SHB 患者的影像及病理特征，探討其與預后的關系，為提高本病的診斷準確率，及對患者個體化治療的制訂與預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009年1月—2019年6月廣西醫科大學第一附屬醫院及廣西壯族自治區人民醫院經手術病理證實為幕上S-SHB 11 例。納入標準：①具有CT 或MRI 影像及臨床資料；②均接受外科手術切除，具有大體病理標本切片結果且經免疫組化確診。排除標準：①影像學表現為大囊小結節型或單純囊型的HB；②腫瘤位于幕下；③圖像質量無法滿足分析需要。11 例患者中，男5 例、女6 例，年齡30～67 歲，平均（45.0±13.5）歲，均為首次發病，無希佩爾-林道綜合征（Von Hippel-Lindau，VHL）家族史，均為散發型HB。臨床表現：反復頭痛、頭暈6 例，伴肢體抽搐3 例，精神異常1 例，無癥狀1 例。2 例行CT 平掃，5 例行MRI 平掃及增強掃描，4 例行CT 及MRI 聯合檢查。本研究通過醫院倫理委員會批準[2020（KY-E-105）]。11 例腫瘤中：術前誤診為腦膜瘤7 例、血管周細胞瘤3 例、膠質瘤1 例。

1.2 影像學檢查

1.2.1 CT 檢查 采用Siemens Somatom Sensation 64層螺旋CT 掃描儀。常規顱腦軸面掃描，掃描范圍自聽眥線至顱頂部，層厚5 mm，層間距5 mm，管電壓120 kV，管電流380 mA。

1.2.2 MRI 檢查 7 例采用Philips Archiva 3.0T、2 例采用Siemens Verio3.0T 超導MR 掃描儀，標準頭顱線圈，常規掃描軸位T1WI（TR 2 000 ms，TE 20 ms）、T2WI（TR 2 600 ms，TE 80 ms）及液體衰減反轉恢復（FLAIR）序列（TR 6 000 ms，TE 120 ms），視野512 mm×512 mm，層厚5 mm；增強掃描采用對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，經肘靜脈團注，速度3 ml/s，行軸位、冠狀位及矢狀位T1WI 掃描。

1.3 觀察指標與方法 分別由1 名放射科主治醫師和1 名副主任醫師采用盲法閱片，意見有分歧時，經協商達成一致。觀察11 例S-SHB 的影像學表現，包括腫瘤部位、大小、信號/密度、邊界、瘤周水腫、瘤內血管流空征、強化方式、病變與硬腦膜的關系等，以及手術方式、病理表現（大體及鏡下病理）及免疫組化[血管內皮細胞CD34、間質細胞Vim、Ki-67、膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、S-100 蛋白（S-100）、細胞角蛋白（cytokeratin，CK）]。腫瘤最大徑取2 位醫師測量的平均值。

其中瘤周水腫標準按水腫指數（edema index，EI）=（VTumor+Edema）/（VTumor）進行評價，即EI=1為無水腫，EI=1～1.5 為輕度水腫，1.5～3 為中度水腫，＞3.0 為重度水腫[6]。

1.4 預后隨訪 對符合條件的入選患者進行術后隨訪，隨訪時間截止至2019年11月。患者復查均行CT 或MRI 檢查，以腫瘤復發作為隨訪終點。無復發生存期（recurrence free survival，RFS）為手術當日至腫瘤復發或末次隨訪時間段。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行分析。計數資料以例（%）表示，計量資料以±s表示。生存分析中單因素分析采用Kaplan-Meier 法，進行Log-rank檢驗，篩選預后因素。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學表現

2.1.1 CT 表現 5 例患者行CT 檢查，均為單發實性腫塊，形態呈圓形或分葉狀，邊界清晰，最大徑1.6～4.9 cm，平均（3.3±1.2）cm；3 例呈等密度，2 例呈稍高密度。腫塊CT 值28.0～53.4 Hu，平均（36.8±9.7）Hu。病變位置表淺，4 例位于額頂葉大腦鐮旁，1 例位于大腦凸面，與硬腦膜關系密切。

2.1.2 MRI 表現 9 例患者行MRI 檢查，其中7 例為實性腫塊，2 例伴少許囊變，邊界清晰，形態呈圓形或分葉狀；與周圍腦實質信號相比，9 例T1WI 均呈稍低信號，T2WI/FLAIR 均呈稍高信號，瘤內或瘤周均可見漩渦狀或蚯蚓狀血管流空影，常規MRI 增強掃描7 例呈顯著均勻強化（即強化程度近似血管強化），2 例中度不均勻強化，增強掃描均未見腦膜尾征。11 例病灶均可見瘤周水腫，其中7 例重度水腫，3 例中度水腫，1 例輕度水腫。位置表淺，5 例位于額頂葉大腦鐮旁，4 例位于大腦凸面，與硬腦膜關系密切，最大徑2.8～4.6 cm，平均（3.4±0.6）cm，見表1、圖1。

表1 11例S-SHB患者的臨床資料及影像學特征（例）

2.2 病理學特征 大體病理示腫瘤組織表面粗糙，切面呈暗紅色，質地中等。光鏡顯示腫瘤組織主要由大量致密的毛細血管網以及呈巢狀排列的間質細胞組成，伴細胞活躍增生。免疫組織化學顯示血管內皮細胞CD34（7 例）、間質細胞Vim（9 例）呈陽性表達，可見較多小-中等血管增生，Ki-67 1%～3%，GFAP、CK、S-100 均不表達，見圖1。

圖1 男，30歲，S-SHB。A、B.橫斷位T2WI及FLAIR示邊界清楚的高信號腫塊（星號）伴瘤周重度水腫帶（箭頭），病灶位于左側額葉大腦鐮旁，瘤內見多發漩渦狀細小流空血管影（箭）；C.橫斷位T1WI示腫瘤呈均勻低信號（箭）；D～F.增強橫斷位T1WI腫瘤呈均勻顯著性強化，邊緣呈淺分葉狀，與鄰近硬腦膜關系密切，但無腦膜尾征（箭）；G.光鏡下觀察示腫瘤組織主要由大量致密的毛細血管網、以及血管網之間呈巢狀排列的間質細胞組成，細胞活躍增生（HE，×100）；H.免疫組化示血管內皮細胞CD34、間質細胞Vim呈陽性表達（Envision法，×200）

2.3 生存分析 本組患者隨訪時間1～10年，2 例出現腫瘤復發，平均RFS 為5年。對影像、病理相關數據進行單因素分析，Log-rank 檢驗結果顯示腫瘤部位、瘤周水腫、流空血管、免疫組化指標（CD34、Vim、Ki-67）對患者的RFS 無預測意義（P＞0.05）。不同影響因素作用下的生存曲線見圖2、3。

圖2 各影像因素下的相關生存曲線。單因素分析結果顯示腫瘤部位（A）、瘤周水腫（B）、流空血管（C）與預后無關，對患者的RFS無預測意義

3 討論

3.1 S-SHB的特點及影像表現、病理特征分析 HB是來自中胚層的血管內皮細胞在原始血管形成過程中發育障礙，殘余胚胎細胞形成的良性腫瘤。在WHO（2016年）中樞神經系統腫瘤分類中，將其歸為間質、非腦膜上皮性腫瘤（WHO Ⅰ級）[1]。HB可發生于中樞神經系統任何部位，以后顱窩多見，好發于小腦半球，幕上非常罕見[2-4]。HB影像學分為大囊小結節型（70%～90%）、實質型（10%）、單純囊型（10%）[7]。S-SHB在大體病理上呈紅色實性結節，光鏡下結節由充滿血液的毛細血管網和血管間的網狀內皮細胞組成[8]。

本組11例均為S-SHB，臨床上極為罕見，影像學誤診率極高（本組病例均誤診為其他腫瘤），其影像學特征包括：①位于幕上的HB病灶形態多規則，邊界清晰，位置表淺，靠近大腦鐮旁或大腦凸面表淺部位，與硬腦膜關系密切，但增強掃描無腦膜強化及腦膜尾征。有研究證實，腦膜尾征主要由于腫瘤細胞浸潤和血管擴張所致；而組織學顯示HB周圍組織少有腫瘤細胞浸潤，境界清楚[9]。本組病例術中證實腫瘤邊界清晰，有包膜，局部與硬腦膜粘連，但無組織浸潤的征象。②S-SHB體積一般較大且瘤體密實，這與HB腫瘤核漿比高、腫瘤細胞排列緊密、基質稀少有關[10]。本組8例瘤體直徑均＞3 cm，表現為實性成分腫塊，CT平掃呈稍高密度，MRI平掃大部分病灶信號均勻，T1WI呈稍低信號，T2WI/FLAIR呈稍高信號，僅2例出現小囊變（囊變率＜20%）。其密度/信號強度與腫瘤細胞的密度、細胞外間隙和組織結構等保持一致。③病灶常有瘤內或瘤周漩渦狀或蚯蚓狀血管流空影，以T2WI顯示最佳。本組中9例MRI均可見此特點，此

為實質型HB的MRI典型特點，與文獻報道類似[11-12]，可能與HB瘤體內富含大量不成熟的毛細血管有關。④病灶增強掃描呈顯著性均勻強化，血供十分豐富。本組7例強化程度近似血管強化，部分可見增粗的供血動脈。組織學上HB由不同成熟階段的薄壁血管及血管網內皮細胞2種成分構成[13]。由于腫瘤的不成熟薄壁小血管缺乏血-腦屏障導致的腫塊顯著性強化，是HB診斷及鑒別診斷的關鍵所在。⑤與幕下HB瘤周水腫輕或無不同，幕上HB瘤周水腫較為顯著。本組重度水腫多見（7/11），中度水腫（3/11）、輕度水腫少見（1/11），可能與部分瘤體富含大量不成熟的毛細血管、致毛細血管通透性增加、血管內液滲出較多，以及實性腫瘤的占位效應使局部靜脈回流障礙等因素有關[14]。

圖3 各免疫指標因素的相關生存曲線。單因素分析結果顯示血管內皮細胞CD34（A）、間質細胞Vim（B）、Ki-67（C）與預后無關，對患者的RFS無預測意義

3.2 幕上實性HB的臨床、治療及預后分析 本組S-SHB均為散發型，無VHL綜合征家族史，臨床癥狀缺乏特異性。其中7例以反復頭痛、頭暈為首發癥狀，3例以抽搐為首發癥狀。目前S-SHB以顯微手術切除為主，放化療效果尚存在爭議[15]。

與囊性為主的HB相比，S-SHB血供極其豐富，瘤體以血管性結構為主，手術切除難度及風險大，分塊切除易大出血且難以控制。針對此種情況，對于腫瘤較大者（＞4 cm）可先行腫瘤供血動脈的栓塞，有助于縮小腫瘤體積、減少術中出血、分離腫瘤和正常腦組織[16]。本組中1例復發S-SHB患者臨床先行腫瘤供血動脈栓塞，待病情好轉后再行腫瘤分塊切除，術后隨訪效果良好。

對于治療殘留、復發或難以切除的HB患者可行放療。使S-SHB的血管閉塞，腫瘤細胞死亡，達到控制腫瘤生長的目的，使腫瘤縮小或停止生長，國外報道有效率達97.4%[17]。有研究表明，伽馬刀對于中小型S-SHB具有良好的中短期控制作用，可延緩腫瘤復發[18]。本組中1例復發的S-SHB行伽馬刀治療后隨訪病灶縮小，效果良好。

HB組織學顯示腫瘤細胞大小形態比較一致，形態溫和，有豐富的毛細血管網，周圍的神經組織很少見到腫瘤細胞浸潤，病理性核分裂象少見，Ki-67增殖指數不高，大部分＜3%。本組中Ki-67表達率在原發組與復發組中并無顯著差異，這可能表明腫瘤即使復發，潛在的生物學行為并未發生明顯的改變，仍屬于良性范圍，即WHO分級I級。本組患者中位無瘤期達到36個月。

HB雖然為良性腫瘤，術后并發癥也較少，但常可局部復發，復發率為15%～27%[19]。本組11例共2例復發，復發率為18%，與文獻報道基本一致[19]。本研究探索腫瘤影像學特點、免疫組化指標及預后之間無顯著關系，其原因可能與樣本量較少有關，尚無法得出有意義的預測結果。因此，影響預后的因素還有待進一步探討。本研究認為影響預后的因素主要取決于手術方式及切除范圍。建議HB患者術后需定期隨訪，以便早期發現復發或散播。

3.3 鑒別診斷 S-SHB位置表淺，多靠近大腦鐮旁或大腦凸面，影像學常誤診為腦膜瘤或血管周細胞瘤（hemangiopericytoma，HPC）。本研究總結鑒別在于以下要點。①流空血管征：注意觀察瘤內及瘤周有無流空血管影，此為HB的典型特點；部分HPC亦可見此征象，但易發生囊變壞死，而腦膜瘤一般無此征象。②與硬腦膜附著形式：腦膜瘤多以寬基底附著，增強掃描常見腦膜尾征，HB和HPC多與硬腦膜窄基底相連，增強掃描無腦膜尾征。③鄰近顱骨破壞程度：HPC具有侵襲性生物學行為，常引起鄰近顱骨破壞，而腦膜瘤可引起鄰近顱骨骨質增生改變；HB為良性腫瘤，不會引起顱骨骨質破壞。④瘤周水腫程度：HB多見瘤周中重度水腫；腦膜瘤及HPC屬腦外腫瘤，其瘤周水腫多為輕中度水腫。⑤定位征象：腦膜瘤或HPC是腦外腫瘤，生長于蛛網膜外，凸向腦內生長，與腦組織之間有腦脊液相隔，常見白質擠壓征；而HB是腦內腫瘤，腫瘤主體最大徑位于腦實質內。

本研究的局限性為：①樣本量較小，結果尚需更大樣本量的隨訪研究進一步驗證；②影像資料為常規圖像，未包含功能成像如擴散和灌注成像等。有研究表明影像組學對顱內腫瘤的鑒別診斷有一定的價值[20]。后續研究可進一步探討影像組學在鑒別實性HB和血管瘤型腦膜瘤的價值。

總之，位置表淺、瘤內或瘤周血管流空影、瘤周水腫明顯等影像特點是S-SHB的特征性表現，是術前診斷和制訂治療決策的重要依據，掌握其特點有助于減少誤診，提高手術安全性。