智能盆底超聲對二次自然分娩女性盆底結構的觀察

朱兆領，王睿麗*，黃蓉，徐俊，王琳，袁建軍

1.河南省人民醫院超聲科，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫院婦科盆底中心，河南 鄭州 450003；*通信作者 王睿麗 wrlssy@163.com

隨著人們對生活質量要求的提高，盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction disease，PFD）受到越來越多的關注，經陰道自然分娩是PFD發病的重要獨立危險因素之一[1]，分娩時盆底肌受到過度牽拉可造成形態和功能發生改變，從而引起PFD[2]。隨著我國二次妊娠和分娩人數越來越多，育齡期女性對二次自然分娩是否會加重盆底損傷愈加關注和重視，甚至會影響其對分娩方式的選擇。本研究通過對二次自然分娩產婦和初次自然分娩產婦進行盆底超聲檢查、智能測量及盆底肌肌力測定，分析二次自然分娩是否會加重女性盆底結構及盆底肌異常，為臨床指導二次分娩方式的選擇及產后盆底康復訓練提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年5月—2020年6月于河南省人民醫院復診的經陰道自然分娩產婦115例。納入標準：產后6～9周；均為經陰道初次或二次自然分娩；足月分娩；第二產程無延長；無巨大兒；分娩時未使用胎頭吸引、產鉗、無Ⅲ度會陰裂傷；產婦無嚴重內外科合并癥；二次分娩產婦第1次分娩史符合上述標準，納入產婦同時接受智能盆底超聲檢查和盆底肌肌力測定，兩種檢查時間相差3 d以內。排除標準：本研究外的其他孕產史，患有陰道炎、泌尿系統感染者，產后出血、惡露未凈者，盆腔手術史。115例孕婦分為初次自然分娩的初產婦組65例和二次自然分娩的經產婦組50例。初產婦組年齡22～38歲，平均（28.45±2.70）歲，平均分娩孕周（39.00±0.97）周；經產婦組年齡23～43歲，平均（32.27±3.85）歲，平均分娩孕周（39.61±1.18）周。本研究經醫院倫理審批委員會批準[〔2018〕倫審第（36）號]，所有產婦均知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 盆底超聲檢查 采用邁瑞Resona 8s超聲診斷儀，D8-4U探頭，頻率4～8 MHz。受檢者排空大小便后取膀胱截石位，啟動二維超聲檢查獲得正中矢狀切面，囑產婦進行Valsalva動作，觀察盆底器官有無脫垂，采用智能盆底測量工具（Smart Pelvic）-自動前盆腔評估系統獲得Valsalva狀態下膀胱頸移動度、尿道旋轉角、膀胱后角（圖1）；啟動實時三維超聲檢查，同時囑產婦進行Valsalva動作，觀察兩種狀態下肛提肌裂孔形態的變化，并采用智能盆底測量工具（Smart Pelvic）分別測量靜息態及Valsalva狀態下肛提肌裂孔面積（area of urogenital haitus，HA），見圖2。

圖1 智能盆底測量工具（Smart Pelvic）-自動前盆腔評估系統測量相關參數。測量方法：手動依次確定S、U、E、R、V點，即可自動獲得前盆腔相關參數。A、B分別為靜息狀態下和Valsalva狀態下測量。S：恥骨聯合后下緣；U：尿道內口；E：近段尿道中軸線；R：膀胱后壁近尿道內口處；V：膀胱后壁最低點

圖2 智能盆底測量工具（Smart Pelvic）測量肛提肌裂孔面積。A、B分別為靜息狀態下和Valsalva狀態下測量肛提肌裂孔面積。測量方法：手動依次確定尿道中心點及恥骨直腸肌底部前緣2個解剖點，即可獲得肛提肌裂孔面積，當圖像質量欠佳或肛提肌裂孔形態不規則時，調整描跡輪廓

1.2.2 PFD超聲診斷標準 采用《實用盆底超聲診斷學》[3]中的標準診斷PFD，所有參數均在最大Valsalva狀態時測量。

1.2.3 盆底肌肌力檢查方法及評定標準 采用PHENIX U4治療儀分別監測兩組產婦盆底肌（I類、Ⅱ類）肌力。I類、Ⅱ類肌力均為0～5級，肌力≥3級為合格，＜3級為不合格[4]。分別由1名經驗豐富的醫師采用盲法完成盆底超聲檢查及盆底肌肌力測定，2名醫師互不知曉檢查結果。

1.3 統計學分析 應用SPSS 22.0軟件，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 與初產婦組比較，經產婦組年齡大、孕前體質量指數（BMI）高、無痛分娩比例低，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組第二產程時間、會陰側切/會陰I、Ⅱ度裂傷比例、新生兒體質量、新生兒頭圍比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

2.2 智能盆底超聲結果比較 Valsalva動作時，二維超聲觀察可見盆底各器官向人體背尾側移動，實時三維超聲觀察可見肛提肌裂孔面積增大。與初產婦組比較，經產婦組靜息及Valsalva狀態下肛提肌裂孔面積、膀胱頸移動度、尿道旋轉角均較大，膀胱后角較小，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2；經產婦組盆底器官脫垂（子宮脫垂、直腸前壁膨出、會陰體過度運動）及相關參數異常（如膀胱頸移動度增大、膀胱后角開放、肛提肌裂孔面積增大、尿道內口呈漏斗樣開放）的發生率較高，而膀胱膨出、尿道旋轉角增大的發生率較低，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組產婦超聲測量值比較（±s）

表2 兩組產婦超聲測量值比較（±s）

注：HA-R：靜息期肛提肌裂孔面積；HA-V：Valsalva狀態下肛提肌裂孔面積

組別例數HA-R HA-V 膀胱頸移動度尿道旋轉角膀胱后角（cm2）（cm2）（mm）（°）（°）初產婦組 65 16.00±2.76 23.88±4.35 29.40±7.56 68.40±23.18 157.54±22.97 155.96±14.22 t值 -0.78 -0.53 -1.52 -0.79 -0.32經產婦組50 16.51±2.60 24.43±4.40 32.19±7.80 73.19±29.43 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表3 兩組產婦PFD比較[例（%）]

2.3 兩組盆底肌肌力比較 初產婦組與經產婦組I類肌纖維肌力不合格分別為41例（63.08%）、34例（68.00%），差異無統計學意義（χ2=0.30，P＞0.05）。Ⅱ類肌纖維肌力不合格分別為48例（73.85%）、39例（78.00%），差異無統計學意義（χ2=0.27，P＞0.05）。

3 討論

妊娠和分娩是引起女性PFD的獨立危險因素，尤其經陰道分娩會對女性盆底支撐結構造成影響[5-7]，盆底肌是盆底支撐結構中的重要組成部分，經陰道自然分娩時，由于胎頭對盆底肌及其支配神經的壓迫和極度拉伸，使盆底肌形態的變化程度超過了其損傷的閾值，造成盆底肌肌源性和神經源性改變，從而導致分娩后盆底肌肉力量減弱。盆底肌的肌纖維分為兩類，I類肌纖維又稱為慢纖維，靜息狀態下為盆底器官提供恒定的支撐作用；Ⅱ類肌纖維又稱為快纖維，主要防止應激反應如腹壓增加時尿失禁或大便失禁的發生，因此當盆底肌肌力減弱時，腹盆腔器官對盆底肌的長期壓迫會導致肛提肌裂孔面積增大、盆底器官脫垂，應激反應時盆底肌無法對抗腹壓急劇增加會導致壓力性尿失禁和大便失禁的發生[8-9]。

二維超聲通過Valsalva動作時能夠觀察到盆底器官有無脫垂[10]，另外通過測量與壓力性尿失禁密切相關的指標可評估其發生的可能性[11-13]，如膀胱頸移動度、尿道旋轉角、膀胱后角；實時三維超聲能夠顯示盆底冠狀面，直觀地觀察肛提肌裂孔形態，并測量其面積、前后徑、左右徑等參數，具有直觀、分辨率高、經濟等優點[14]；目前，盆底超聲檢查已經實現了對盆底結構的智能識別和對相關參數進行自動測量，如僅需要選取數個重要解剖點即可實現相關數據的自動測量，其優點在于能夠減少專業水平程度不同及人為操作導致的主觀誤差，并且縮短測量時間[15-16]。但由于該技術對圖像質量要求較高，圖像質量欠佳或肛提肌裂孔形態不規則時，則需要人工對描跡輪廓進行調整，因此可能會需要相對較長的時間。

本研究發現，Valsalva動作時盆底器官向人體背尾側移動，肛提肌裂孔增大，PFD患者則出現盆底器官脫垂或與壓力性尿失禁相關參數的異常[17]，Valsalva動作后經產婦多數參數較初產婦大，但無顯著差異。另外，通過盆底肌肌力測定發現，兩組產婦肌力均較差，但無顯著差異。既往研究對二次自然分娩后產婦的盆底收縮功能進行超聲及盆底肌肌力研究，發現二次自然分娩后產婦盆底肌的收縮功能及盆底肌肌力出現異常，但較初次足月自然分娩后無明顯降低[18-19]，與本研究結果一致；另有研究報道[20]，二次自然分娩對產后女性盆底的影響較初次分娩明顯，與本研究結果不完全一致，考慮可能原因為：①產后盆底肌損傷受多種因素影響[21-22]，如孕前BMI、孕周、第二產程時間、胎兒體質量、是否難產、是否使用產鉗助產等。在病例選擇上，兩組產婦年齡、孕前BMI、無痛分娩比例存在差異，受到客觀因素影響較難避免，本研究盡可能排除其他上述因素的干擾，使兩組數據更具有可比性。②采用盆底智能測量，排除操作者人為因素的干擾，因此數據更客觀、可靠。③本研究不排除因樣本量不足導致的統計偏差，將繼續擴大樣本量進行后續研究。

總之，智能盆底超聲檢查可以提高檢測效率，使測量數據更加可信，并結合盆底肌肌力測定，發現與初次足月自然分娩相比，二次自然分娩產婦盆底結構異常的發生率無明顯升高，為臨床指導二次分娩女性選擇分娩方式和產后康復治療提供了影像學依據。