接納承諾療法在維持性血液透析患者中的應用

耿在香，曹紅梅

（1.江蘇省揚州五臺山醫院精神科，江蘇揚州，225003；2.揚州大學附屬醫院血液透析中心，江蘇揚州，225001）

維持性血液透析（MHD）是終末期慢性腎臟病的臨床主要替代療法。盡管透析治療不同程度延長了患者的生命，但因為疾病的復雜性以及不確定性等特點，患者在忍受軀體癥狀的同時，還要面對無法預測的病情，使患者產生各種負性情緒體驗，降低了其生活質量［1］。接納承諾療法（ACT）是在認知行為取向與正念、接納的方法相結合的基礎上發展起來的療法［2］。近年來，ACT已成功用于多種慢性病患者的疾病管理［3-4］，其通過改變患者認知、增進其心理健康、促進其采取健康的行為方式有效改善了慢性病患者的生活質量。本研究主要探討ACT對MHD患者情緒和自我管理能力的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—12月在揚州大學附屬醫院接受MHD治療的70例患者作為研究對象。納入標準：①MHD治療時間＞6個月，每周規律透析3次；②年齡28～65歲；③初中以上文化程度。排除標準：①合并嚴重軀體疾病者；②合并精神疾病或有語言溝通障礙者。

70例患者隨機分為研究組和對照組，各35例。研究組男21例，女14例；年齡28～65歲，平均（49.73±11.66）歲；家庭人均月收入≤2000元人民幣者10例，2 000＜～5 000元人民幣者14例，＞5 000元人民幣者11例；文化程度：初中7例，高中或中專13例，大專8例，本科及以上7例；婚姻狀況：未婚11例，已婚18例，離異6例；透析時間（18.95±8.44）個月。對照組男23例，女12例；年齡28～65歲，平均（48.23±12.64）歲；家庭人均月收入≤2 000元人民幣者9例，2 000＜～5 000元人民幣者13例，＞5 000元人民幣者13例；文化程度：初中9例，高中或中專11例，大專9例，本科及以上6例；婚姻狀況：未婚12例，已婚16例，離異7例；透析時間（18.23±9.15）個月。2組性別、年齡、收入、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究征得患者和家屬同意，自愿簽署知情同意書，并經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組實施常規護理和健康教育，具體內容包括：①疾病知識宣教。通過口頭宣教、語音及視頻播放等形式向患者講解腎臟的基本知識、血液透析的原理、透析期間常見的不良反應及其處理、血管通路維護、水鹽及飲食控制，如何調節情緒，疾病自我管理等。②發放本院設計的《血液透析患者健康教育手冊》。手冊內容包括文字、圖解、漫畫等形式的血液透析基礎知識及飲食運動指導、用藥指導、注意事項、并發癥的處理等。③心理支持。引導患者表達情緒，幫助其尋求有效的家庭社會支持，鼓勵患者積極參與正常的社會活動。

研究組在對照組基礎上運用ACT進行干預，具體方法如下。

1.2.1 成立干預小組并培訓：干預小組由9人組成，包括1名精神科主任醫師，2名內科主任醫師，2名副主任護師（1名為中華護理學會精神科專科護士、1名為血液透析專科護士，二者均為國家級心理咨詢師），4名主管護師，其中5名護士具有5年以上血液透析護理經驗。小組成員由經過ACT課程培訓的精神科主任醫師進行統一培訓并通過考核。課程內容以祝卓宏教授翻譯的《ACT 就這么簡單》［5］、《正念減壓自學全書》［6］為中心設計。小組成員均通過培訓考核。

1.2.2 確定干預內容及計劃：小組成員共同討論，最終確定MHD患者ACT干預方案。7例患者為1組，每組1室，每室1名護士負責專科治療護理，1名心理咨詢師進行ACT干預，每次干預時間為50min，8次為1個周期。干預以ACT理論為基礎，旨在改善患者情緒和疾病自我管理能力。干預內容遵循開放接納、認知解離、關注當下、全然覺察、確定核心價值、承諾行動的核心過程。具體干預內容見表1.

表1 ACT的治療過程

1.3 觀察指標

1.3.1 情緒評定：采用焦慮自評量表（SAS）［8］、抑郁自評量表（SDS）［8］評估患者干預前和干預8周后焦慮抑郁程度。SAS、SDS均為20個條目，采用1～4級評分，滿分100分。評分越高，焦慮抑郁程度越嚴重。

1.3.2 自我管理能力：采用自我管理水平問卷，該問卷由王愛平等［7］編制，內容主要包括液體和離子的限制行為、飲食量的管理行為、軀體社會心理活動、一般狀態的管理、社會心理行為，共25個項目。4級評分，從“從不”到“總是”分別為1～4分，總分25～100分，分值越高，表示自我管理水平越好。該量表內部一致性信度Cronbach’sα系數為0.814。比較2組干預前以及干預8周后的自我管理水平。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 干預前后2組患者焦慮抑郁評分比較

干預前，2組SAS和SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預8周后，研究組SAS、SDS得分較干預前顯著降低（P＜0.05），且評分低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組較干預前差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組干預前后焦慮抑郁評分情況比較（±s） 分

表2 2組干預前后焦慮抑郁評分情況比較（±s） 分

與同組干預前相比，*P＜0.05；與對照組干預后比較，#P＜0.05。

項目SAS SDS干預前研究組（n=35）60.36±10.25 63.37±13.11對照組（n=35）62.17±12.74 60.38±14.58干預后研究組（n=35）53.81±14.71*#51.31±10.22*#對照組（n=35）61.34±13.06 59.12±15.37

2.2 干預前后2組患者自我管理水平比較

干預前，2組自我管理水平比較無明顯差異（P＞0.05）。干預8周后，研究組患者自我管理水平各維度得分與干預前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且高于同期對照組評分（P＜0.05）；對照組患者自我管理水平各維度得分與干預前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組患者干預前后自我管理水平各維度得分情況（±s） 分

表3 2組患者干預前后自我管理水平各維度得分情況（±s） 分

與同組干預前相比，*P＜0.05；與對照組干預后比較，#P＜0.05。

項目液體和離子的限制行為飲食量的管理行為軀體社會心理活動一般狀態的管理社會心理行為干預前干預后研究組（n=35）22.15±5.32 11.33±4.15 12.35±3.67 16.25±3.36 63.35±12.46研究組（n=35）26.75±4.48*#14.82±3.85*#15.36±3.76*#20.14±3.65*#71.48±8.54*#對照組（n=35）23.65±5.36 11.53±3.75 12.77±3.24 16.85±3.27 62.35±12.96對照組（n=35）24.33±5.45 12.16±4，24 13.25±3.27 17.49±3.86 64.32±11.35

3 討論

作為創傷性治療，MHD延長了終末期腎臟病患者的生命，但長期的治療及并發癥使患者社會角色逐漸弱化，在經濟和精神上更加依賴家人的支持與照顧，身心雙重壓力導致患者會出現焦慮抑郁情緒，嚴重影響其生活質量［9］。本研究中，干預前2組患者處于不同程度的焦慮和抑郁狀態，與王永業等［10］、祖力比亞·麥麥吐遜等［11］研究結果一致。研究組經過8周干預后，SAS、SDS評分下降顯著，可能與ACT通過正念技術幫助患者進行癥狀管理而不是減少癥狀［12］有關，雖然僅進行了8周的干預，但患者學會運用正念進行放松的同時將疾病作為一種存在去觀察，關注自己的身體感受，為疾病所致的痛苦感受、沖動和情緒騰出空間，不抵抗、不控制和不回避，緩解了焦慮抑郁情緒，達到接納疾病并與之共存的效果。對照組焦慮抑郁水平降低不明顯，可能與本研究設計時間較短，患者對各項健康教育內容不能很好地執行，治療沒有達到患者預期有關。

本研究結果顯示，干預8周后，研究組、對照組患者自我管理各維度之間的評分均高于干預前，且研究組各維度評分顯著高于干預前和同期對照組（P＜0.05），說明小組ACT干預與常規護理干預及健康教育對提高患者的自我管理能力均有臨床意義，但小組ACT干預效果更明顯。研究組患者能主動提出問題，并尋找合理的途徑緩解不良情緒解決問題。有效的自我管理可以促進患者對透析間期液體、離子、飲食量進行控制，限制體重增長，保持充分透析，提高透析的有效性［13］，有助于患者主動參與疾病管理。既往研究［14］表明MHD患者有較強烈的改善自身健康的意愿，但焦慮抑郁、疾病所致疲乏使患者運動意愿降低，健康信息獲取能力較弱。本研究通過8周ACT干預，幫助患者覺察體驗當下，如感受來自醫護人員和親朋好友的關心，主動分享感受收獲，促進了人際關系的發展。在感受到同伴支持［15］的同時，增加了患者參與疾病管理的信心。同時小組成員根據患者需要在小組活動間隙針對性的將健康教育內容深化，幫助患者培養健康的生活方式，控制飲食、液體及離子的攝入，減少并發癥的發生，形成良性循環，進一步促進患者采取積極應對措施延緩疾病發展［16］。

ACT作為一種新的干預方式，需要護理工作者不斷學習、探討。本研究發現，患者之間因學歷、認知不同，對ACT理論及健康教育內容的理解不一致，尤其是年齡大、學歷層次低的患者不容易理解ACT理論基礎。本研究實施過程中，注意將ACT理論用隱喻、故事的形式呈現，穿插具體形象的飲食管理內容，提高了患者參與活動的興趣。同時有計劃的小組活動能促使小組成員及時分析問題，澄清患者錯誤認知或疑問，促進了護患和患患之間的有效溝通，使健康教育內容的實施更具體可行。此外，MHD治療時間較長也為該干預方式提供了良好的基礎。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。