IPCL分型聯合Cyclin D1、PDGFR對食管早期腫瘤的診斷和預后預測價值

鐘燦新，張世豪

(廣東省東莞市人民醫院消化內科，廣東 東莞 523059)

食管癌在我國的發病率和病死率居于世界之首，已成為腫瘤防治的重點。統計學數據表明，進展期食管癌的總生存率較低，但早期食管癌的5年生存率高達90%[1]，因此，提高早期食管癌及癌前病變的檢出率并給予適當的治療，是改善食管癌預后的關鍵。隨著內鏡設備的快速發展，窄帶成像放大內鏡(narrow-banding imaging system with magnifying endoscopy，NBI-ME)逐漸用于食管表型病變的診治，其中，以NBI-ME下食管上皮乳頭內毛細血管袢(intrapapillary capillary loop，IPCL)分型應用最廣。IPCL分型是日本食道學會制定的食管癌分型標準，隨著排序的向后，腫瘤浸潤程度和食管癌惡變的可能均加深，與食管癌的病變程度和預后相關[2]。由于食管癌是基因調控下多種信號通路協同作用導致的細胞病變，故而相應的腫瘤蛋白在食管癌組織中特異性表達，與腫瘤的浸潤轉移密切相關。細胞周期素D1(Cyclin D1)是鼻咽癌相關基因6調控EGFR/K-ras/JNK/c-Jun/ CyclinD1通路的蛋白產物，能夠促進細胞由G1期轉化為S期間，促進細胞增殖[3]；血小板衍生生長因子受體(platelet derived growth factor，PDGFR)是癌相關成纖維細胞分泌的特異性蛋白，能夠促進腫瘤細胞增殖，提高侵襲力[4]，二者均為食管癌早期診斷、預后評估的潛在分子標志物。本研究分析IPCL分型聯合Cyclin D1、PDGFR在食管癌早期診斷和預后評估的價值，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取我院消化疾病中心2012年12月—2013年12月收治的經NBI-ME檢查的食管淺表型病變患者118例(病變118處)，男性76例，女性42例，年齡45～88歲，平均(67±8)歲。病變位于食管上段17例，中段77例，下段24例。按照2009年日本食道學會定值的食管癌分級標準進行病理分析，結果顯示食管炎14例，低級別上皮內瘤變(1ow grade intraepithelial neoplasia, LGIN)6例，早期食管癌83例，SM1期食管癌5例，SM2期及深食管癌10例。

本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①有完整的病理臨床資料；②病變長度1～5 cm；③無食管癌病史，入組前未經任何放化療或藥物治療；④無其他腫瘤病史；⑤未發現遠處轉移；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、腦、肺、腎部疾病；②合并食管內鏡檢查禁忌證；③年齡≥90歲；④合并精神性疾病；⑤合并多處病變者。

1.3方法

1.3.1IPCL分型 所有研究對象均經NBI-ME檢查，設備為NBI、Olympus H260Z/Olympus CV-260SL放大內鏡，依據井上晴洋分型方法[5]進行IPCL分型，分為Ⅰ型(形態正常，碘染色呈陰性)、Ⅱ型(碘染色輕度著色，出現延長或擴張表現)、Ⅲ型(血管形態有或者無輕微改變)、Ⅳ型(血管出現擴張、蛇行、管徑粗細不均或形態不規則等2種或3種變化)、V1型(血管出現擴張、蛇行、管徑粗細不均或形態不規則等4種變化)、V2型(在V1型基礎上出現血管延長)、V3A型(水平血管結構高度破壞，擴張的IPCL沿表層水平方向走行)、V3B型(在V3A的基礎上血管延長向深部擴展，異常血管間呈樹枝狀連接)、VN型(明顯新增腫瘤血管，管徑增粗)。

1.3.2食管癌組織Cyclin D1、PDGFR檢測 取食管癌組織，常規石蠟切片，脫蠟水化處理后，經免疫組化染色，檢測食管癌組織Cyclin D1、PDGFR表達情況。試劑盒購自于北京中杉金橋公司，操作參照試劑盒說明書進行。

結果判斷：出現棕黃色顆粒為Cyclin D1表達陽性，出現紅色陽性顆粒為PDGFR陽性染色。由2位病理學家使用同一光學顯微鏡讀片，各自選擇3個高倍鏡視野，每個視野計數200個細胞，計算陽性腫瘤細胞所占的百分比，依據百分比記為0分(<5%)、1分(5%～25%)、2分(26%～50%)、3分(51%～75%)和4分(>75%)。染色強度：不染色記為0分，淡黃色記為1分，棕黃色記為2分，棕褐色記為3分。將二者乘積后判斷染色結果：0～1分為陰性(-)，2～4分為弱陽性(+)，5～7分為陽性(++)，≥8分為強陽性(+++)。

1.3.3治療方法 所有患者均經內鏡下黏膜切除術或內鏡黏膜下剝離術治療。

1.3.4隨訪及預后判斷 所有患者術后均進行隨訪，隨訪時間5年以上，記錄患者病死情況。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗比較，等級資料比較采用秩和檢驗，早期食管癌預后影響因素采用Cox回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1IPCL分型與病理結果分析 食管癌淺表型病變IPLC分型Ⅲ型、Ⅳ型以食管炎、LGIN為主，V1型、V2型、V3A型以早期食管癌為主，V3B型、VN型以SM1、SM2及深食管癌為主。見表1，圖1。

表1 食管淺表病變IPCL分析與病理診斷結果分析Table 1 IPCL analysis and pathological diagnosis of superficial esophageal lesions (例數)

圖1 食管淺表型病變內鏡A.IPLC分型Ⅲ型,病理為LGIN;B.IPLC分型V1型,病理為早期食管癌;C.IPLC分型V2型,病理為早期食管癌;D.IPLC分型V3A型,病理為早期食管癌;E.IPLC分型V3B型,病理為SM1食管癌;F.IPLC分型VN型,病理為SM2及以深食管癌Figure 1 Endoscopy of superficial esophageal lesions

2.2IPLC分型診斷食管癌的效果 V1型、V2型、V3A型診斷早期食管癌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為85.5%、80.0%、91.0%、83.9%；以V3B型、VN型診斷SM2及以深食管癌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為70.0%、92.6%、46.7%、90.7%；以Ⅲ型、Ⅳ型、V3B型、VN型診斷早期食管癌的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為13.3%、20.0%、29.2%、8.9%，見表2。

表2 IPLC分型診斷食管癌的效果Table 2 Effect of IPLC typing in the diagnosis of esophageal cancer (%)

2.3Cyclin D1、PDGFR在食管癌組織中表達情況分析 食管炎、LGIN、早期食管癌、SM1、SM2及以深食管癌組織中Cyclin D1、PDGFR表達程度差異有統計學意義(P<0.05)，早期食管癌、SM1、SM2及以深食管癌組表達程度顯著高于食管炎、LGIN組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 Cyclin D1、PDGFR在食管癌組織中表達情況分析Table 3 Analysis of Cyclin D1 and PDGFR expression in esophageal cancer tissues (例數)

2.4早期食管癌預后影響因素的Cox回歸分析 定義自變量為：PCL分型V3A型=1，V1型、V2型=0；Cyclin D1強陽性表達=1，其他=0；PDGFR強陽性表達=1，其他=0。食管癌預后情況作為因變量。結果顯示，早期食管癌IPCL分型、Cyclin D1及PDGFR的表達均為早期食管癌預后的獨立危險因素。見表4。

表4 Cox回歸分析結果Table 4 Results of Cox regression analysis

3 討 論

食管癌多發于亞洲國家，居于全球死因的第6位。進展期食管癌預后極差，手術切除治愈率在20%以下，手術前后的放療僅為輔助作用，對于提高生存率無益，因此，食管癌的早發現、早切除是改善預后的重點[6]。目前，消化道腫瘤的早期診斷主要依靠內鏡常規內鏡、放大內鏡、色素內鏡等，操作簡單，診斷效果較好。然而，腫瘤發病機制復雜，單獨依靠內鏡直觀觀察腫瘤組織形態診斷食管癌，預測預后，容易漏診或誤診[7]。隨著腫瘤發病機制研究的深入，特異性分子標志物逐漸用于腫瘤診斷。本研究分析IPCL分型聯合腫瘤標志物Cyclin D1、PDGFR在早期食管癌診斷和預測中的效果。

國內外多篇文章研究顯示，NBI-ME下觀察IPCL形態并進行分型有助于食管癌病灶的診斷[8-9]，但診斷標準不統一。本研究選取國際廣泛使用的井上晴洋的方法，分析淺表型病灶118例IPLC分型與病理結果的相關性，結果顯示IPLC分型Ⅲ型、Ⅳ型以食管炎、LGIN為主，不需要進行進一步的治療；V1型、V2型、V3A型以早期食管癌為主，需要進行手術切除，其診斷早期食管癌的敏感度和特異度均在80%以上，診斷效果較好，對于早期食管癌的診斷具有重要價值[10]。而V3B型、VN型以SM1、SM2及以深食管癌為主，需經手術或放化療治療，其診斷的敏感度和特異度分別為70.0%、92.6%。盡管IPCL分型能夠有效診斷早期食管癌，并評估病灶浸潤程度，有助于指導醫師治療方案的選擇，但是，腫瘤生長過程中伴隨著血管的異型增生，導致IPCL分型的準確量化存在困難，且內鏡檢查受心跳、呼吸、黏膜蠕動等影響，診斷具有一定的主觀性[11]。

腫瘤特異性分子標志物彌補了IPCL分型的不足，能夠客觀評估腫瘤的惡化程度，對于食管癌的早期診斷和預后預測具有重要意義。Cyclin D1是細胞周期家族的重要成員，是細胞周期的正性調控因子，其高表達可激活CDK4，降低抑癌基因表達產物Rb蛋白對細胞周期的制動作用，促進細胞周期由G1期間向S期變化[12]。CAFs是腫瘤微環境中最主要的細胞類型，PDGFR是由CAFs分泌的細胞因子，具有促進上皮惡性轉化、腫瘤的發生、侵襲和轉移的作用，是食管癌發生和發展的必要條件[13]。目前，Cyclin D1、PDGFR均已成為食管癌潛在的診斷和治療靶點[14-15]。本研究結果顯示，Cyclin D1、PDGFR在食管炎、LGIN、早期食管癌、SM1、SM2及以深食管癌組織中表達存在差異，隨著腫瘤惡性程度的增加，表達程度增強。因此，對于Cyclin D1、PDGFR表達程度較高的早期食管癌患者，浸潤和淋巴轉移的風險較高，在手術切除后應密切監測復發和轉移情況，并依據術后復發情況給予相應的放療或化療等措施，以改善患者預后。

IPCL分型、Cyclin D1及PDGFR的表達均與早期食管癌的預后有關，Cox回歸分析顯示，三者均為早期食管癌預后的獨立危險因素，表明三項指標聯合應用，有助于全面評估食管癌病灶的危險程度及預后，以便醫生為患者選擇最佳的治療方案，改善預后。

由于本研究樣本量較少，結果還有待于進一步擴大化的前瞻性試驗加以證實。另外，本文尚未對IPCL分型、Cyclin D1及PDGFR三者聯合診斷和預測預后的聯合方式進行研究，后續研究將進一步進行。