ACDF與ACCF手術對多節段頸椎病患者頸椎活動度及并發癥的影響

楊 賽，鞏 陳，周盛源

(安徽省寧國市人民醫院脊柱外科，安徽 寧國 242300)

多節段頸椎病在各型頸椎病中具有較高發病率，該病多見于30～50歲[1]。研究指出，多節段頸椎病發病率逐漸增高，對人類健康與生活造成顯著影響，且該病患者可出現進行性神經細胞缺失與神經功能惡化，手術治療是最為有效的治療方式[2]。頸椎活動度是臨床上評價頸椎功能的一個重要的指標，也是觀測術后頸椎是否恢復正常的主要指標。研究指出，頸前路椎間盤切除植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)能夠實現直接減壓、恢復椎間隙高度與重建頸椎生理曲度的作用，目前已成為臨床中最常用的手術方法[3]。頸前路椎體次全切除植骨融合術(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)是以往臨床中治療多節段頸椎病的常用手術方式，臨床中關于兩種手術的對比研究也較多，但有關兩種手術對頸椎活動度的研究較少?；诖耍Y合自身臨床實踐選取60例我院行手術治療的多節段手術患者作為研究對象，回顧性其臨床資料，分析ACDF手術與ACCF對多節段頸椎病患者頸椎活動度與并發癥的影響，以期為臨床中該病患者的治療提供相應數據理論支持?，F將結果報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析我院2016年1月—2020年4月行ACDF患者60例臨床資料，依據不同手術方式，將入選患者分為ACDF組28例、ACCF組32例。ACDF組男性15例，女性13例；年齡28～55歲，平均(40.80±7.38)歲，病變部位C4～511例、C3～68例、C4～79例，疾病類型：神經根型12例、脊髓型10例、混合型6例。ACCF組男性17例，女性15例；年齡27～55歲，平均(40.32±7.35)歲，病變部位C4～513例、C3～612例、C4～77例，疾病類型：神經根型15例、脊髓型11例、混合型6例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①影響椎體階段≥2個(連續或是不連續)；②臨床資料完整無缺失，且隨訪資料完整；③存在不同程度四肢無力、四肢感覺障礙、下肢踩棉花感、生理反射亢進及上肢不同程度麻木、脹痛、持物不穩等癥狀；④脊髓型患者存在頸椎間盤突出，脊髓受壓等表現；神經根型患者影像學存在頸椎間盤突出，神經受壓等表現；⑤術前患者經CT、MRI等影像學檢查顯示椎間顯示椎間隙變窄、骨贅形成、頸椎生理曲度改變。排除標準：①有頸椎手術史；②精神病者；③合并骨折；④合并腫瘤；⑤嚴重椎體后韌帶固化；⑥心肝腎嚴重疾病者；⑦長期服用抗抑郁類藥物。

1.3方法 ACDF組具體手術方法如下：患者實施全身麻醉，麻醉成功后，使其頸部自然向后伸，將手術視野充分暴露。將椎體釘放置于擬減壓椎間相鄰的上下椎體處，采用Caspar撐開器將其撐開，在眼睛的直視下，將病變的椎間盤取出。使用撐開器撐開椎間隙適度，直到周圍軟組織具有一定的張力，恢復椎間隙高度，并采取撐開器維持該高度。同時，采用槍式咬骨鉗咬除退變的椎間盤，兩側達鉤椎關節，在后韌帶鉤的輔助下，將增生肥厚的后縱韌帶進行切除，實施減壓，直至硬膜囊無明顯受壓，徹底減壓完成后，采用刮匙刮軟骨終板，直至刮到骨面滲血，要使得椎間盤下骨性終板保留完整，取Cage試模置入椎間隙，大小要適合，不宜過松，也不宜過緊，然后將試模取出，將對應型號置入，并填入減壓過程中切除的碎骨Cage，同樣方法一次減壓擬手術的病變節段，置入合適型號的Cage。鈦板需選擇長度合適的，適當預彎后，在椎體前方固定，每個椎體需要采用2枚單皮質螺釘固定，鎖定螺釘，鎖緊鈦板，將切口清洗完畢后，逐層縫合皮下組織與皮膚。術后使用抗生素，術后1 d將切口引流片拔除，第2天復查頸椎正側位X線片，術后3 d佩戴頸托，并下床活動，頸托堅持佩戴8周。

ACCF組具體手術方法如下：實施全身麻醉后，采取仰臥位，頸部過伸位。頭偏向左側，常規鋪巾消毒，在患者頸前右側行縱切口，將皮膚、皮下及經闊肌逐層切開，沿著血管鞘與內臟鞘之間入路進入椎前間隙、入路中離斷肩胛舌骨肌。在C臀機的透視下，明確病變的椎間隙，固定相鄰的椎體，將病變的節段椎體全切，并徹底減壓，隨后將自體骨及人工骨填充壓實，整體置入植骨床中，旋轉著合適的鈦板，放置于上下相鄰的椎體，以固定。在C臀機的透視下觀察置入物的位置理想后，采用鹽水沖洗，止血，并逐層縫合切口，常規防止負壓引流管，術后使用抗生素，術后1 d將切口引流片拔除，第2天復查頸椎正側位X線片，術后3 d佩戴頸托，并下床活動，頸托堅持佩戴8周。

1.4觀察指標 比較兩組住院時間、手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后3個月時疼痛評分(visual analogue scale，VAS)情況，分值0～10分，得分越高表明疼痛越嚴重。采用日本矯形外科學會(Japan Orthopaedic Assoctiation,JOA)評分[4]對兩組術前、術后3個月神經功能進行評價。對患者術前、術后3個月影像學進行觀察，根據Harrison氏法[5]對頸椎曲度進行測量，采用Gore[6]研究方法對頸椎活動度進行測量。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗與配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組手術時間、術中出血量、疼痛評分比較 兩組術后住院時間、VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。ACCF組術中出血量顯著高于ACDF組，差異有統計學意義(P<0.05)；ACDF組手術時間顯著低于ACCF組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量、疼痛評分比較Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and pain score between two groups

2.2兩組治療前與術后3個月JOA評分比較 患者術前、術后3個月時ACDF、ACCF組JOA評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后3個月時JOA評分明顯高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前、術后3個月時JOA評分比較Table 2 Comparison of JOA scores before and at 3 months after operation between two groups 分)

2.3術前、術后3個月頸椎曲度與頸椎活動度及并發癥比較 患者術前、術后3個月ACDF、ACCF組頸椎曲度、頸椎活動度比較，差異有統計學意義(P<0.05)；術前、術后3個月時頸椎曲度、頸椎活動度組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 術前、術后3個月頸椎曲度與頸椎活動度比較Table 3 Comparison of cervical spine curvature and cervical range of motion before and at 3 months after operation

2.4兩組并發癥發生情況比較 ACDF組患者未發生并發癥，ACCF組發生聲音嘶啞3例、切口感染2例、植骨未融合1例；總發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.773，P=0.029)。

3 討 論

多節段頸椎病進展快，時間越長脊柱損害程度越重，進行治療后療效也越差[7]。多數學者認為，多節段頸椎病一旦確診，需盡早手術治療，避免拖延導致病情加重[8]。在我國臨床中多節段頸椎病患者多數選擇長時間的保守治療而非手術治療，而保守治療并非對每個患者都具有效果，部分患者進行保守治療后效果較差，之后再度接受手術治療，此時手術難度提升，術后恢復效果也較差。研究指出，后路全椎板切除術作為一種比較傳統的術式，可幫助患者脊髓整體后移后取得相應的減壓，癥狀也可得到相應環節，但頸椎壓迫依舊得不到有效緩解，因此手術效果相對較差[9]。目前，大量研究表明采用ACDF治療多節段頸椎病具有較好效果，患者的頸椎生理曲度能夠得到較好的恢復[10-11]。ACCF手術是以往治療多節段頸椎病的常用術式[12-13]。本研究采用兩種手術方法的患者，術前、術后JOA評分、頸椎曲度、頸椎活動度比較差異無統計學意義。這表明ACDF與ACCF對多節段頸椎病患者術后各項情況的恢復均具有較好效果，但ACDF手術手術出血量較少，手術時間較短。這應該與手術暴露時間短有一定關系，患者手術部位受刺激時間減少，出血量也可因此減少。

頸椎手術是治療頸椎疾病及改善臨床癥狀的主要治療方式，本文兩種手術患者術后頸椎活動度差異無統計學意義，但顯著優于手術前。這表明ACDF、ACCF手術均具有改善患者頸椎活動度的作用，這主要是ACDF與ACCF手術都具有解除神經壓迫，穩定脊柱；最大限度防止頸椎間盤突出或者骨折引起的壓迫的作用，這從根本上改善患者術后活動度。

本研究雖得出傳統ACDF與ACCF效果差異不大，兩者僅手術時間與出血量存在差異。但結合臨床醫學發展趨勢本研究建議多節段頸椎病患者采用ACDF治療。原因如下[14-15]：①ACDF手術已成為西方發達國家脊柱手術中極為常用的方式，且該手術具有天然的優勢。采用該手術可更好的減少脊髓壓力，充分改善手術效果。②ACDF手術過程中對上位骨性終板不保留，手術時會將上位椎體一同咬除，可更加有效的擴大手術視野與空間，又可起到減壓，防止軸性癥狀的目的。而視野更加清晰，可更好發現細小病灶，有助病灶切除。③ACDF術野放大的同時，不會影響術后操作的立體感，從而使其更加精確，脊髓與神經根的刺激也因此減少，提升了手術精細度與安全性。本研究ACDF患者手術并發癥少于ACCF患者就是最好的印證。

綜上所述，ACDF與ACCF均能獲得滿意手術效果，但相對于ACCF，ACDF患者術中出血量較少，手術時間更短，更有利于患者術后恢復。另外，ACDF進行手術具有更多優勢，手術更加精準與安全。