地佐辛復合氟比洛芬酯對腹腔鏡全子宮切除術患者術后鎮痛效果及應激反應的影響

郝楠楠，張晶波，王 鑫，周 海

(1.江蘇省徐州市中心醫院麻醉科，江蘇 徐州 221009；2.江蘇省徐州市中心醫院婦產科，江蘇 徐州 221009)

腹腔鏡全子宮切除術是婦科常見術式，術后鎮痛是一項不可忽略的問題，患者常伴有內臟疼痛、神經病理性疼痛、炎性疼痛，嚴重時影響術后生活質量、生理功能恢復，故需注重麻醉鎮痛方案的選擇，從而減輕機體疼痛[1]。多模式鎮痛是指通過多種鎮痛藥物或不同作用機制的藥物進行鎮痛，不僅可減少單一藥物產生的不良反應，還可獲得良好的鎮痛效果[2]。地佐辛屬于混合型阿片受體激動拮抗劑，對部分μ受體有激動作用，且不產生受體依賴，可減少呼吸抑制、胃腸道反應發生率，獲取滿意鎮痛效果[3]。氟比洛芬酯屬于非甾體類抗炎藥，可在炎癥部位和手術切口處發揮靶向聚集作用，釋放氟比洛芬，抑制前列腺素合成，從而獲取滿意鎮痛效果[4]。目前臨床雖已有關于地佐辛、氟比洛芬酯各自效果報道，但較少學者將其聯合運用，本研究觀察兩者聯合運用的鎮痛、鎮靜效果以及對腹腔鏡全子宮切除術患者丙二醛(malondialdehyde，MDA)、皮質醇(cortisol，Cor)、腎上腺素(adrenaline，E)、去甲腎上腺素(norepin ephrine，NE)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素2(interleukin-2，IL-2)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、白細胞介素10(interleukin-10，IL-10)的影響，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月—2020年6月我院收治的腹腔鏡全子宮切除術患者60例的臨床資料。納入標準：①符合腹腔鏡全子宮切除術的適應證；②臨床資料完整；③美國麻醉醫師協會(American Statistical Association,ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；④已簽署知情同意書。排除標準：①術前存在嚴重感染者；②存在阿片類藥物成癮史者；③存在嚴重心腦血管疾病史、內分泌系統、免疫系統、呼吸功能不全、凝血功能異常者；④存在麻醉藥物過敏史者；⑤中途因疼痛控制不佳而退出試驗者；⑥不能正確理解視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分者。均為已婚女性。根據麻醉方式分為對照組和觀察組，每組30組，2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2方法 2組患者進入手術室前30 min，肌肉注射0.3 mg東莨菪堿(萬邦德制藥，國藥準字H33021318)、0.1 g苯巴比妥(遂成藥業；國藥準字H41025613)。進入手術室后，開放上肢外周靜脈通路，連接心電監護儀(飛利浦InterlliVue MP50),監測心電圖、脈搏、血氧飽和度、心率、血壓，輸注復方乳酸鈉林格液。2組患者均進行相同麻醉誘導：咪達唑侖0.03 mg/kg(江蘇恩華藥業，國藥準字H10980025)+依托咪酯0.2 mg/kg(江蘇恩華藥業，國藥準字20020511)+順阿曲庫銨0.15 mg/kg(江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20060869)+舒芬太尼0.3 μg/kg(宜昌人福藥業，國藥準字H20054171)，術中間斷注射0.03 mg/kg順阿曲庫銨維持肌肉松弛，持續靜脈輸注3～5 mg·kg-1·h-1丙泊酚(北京費森尤斯卡比，國藥準字J20160089)+0.1～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(江蘇恩華藥業，國藥準字H20143315)。在手術結束前15 min，連接鎮痛泵靜脈泵注。觀察組采用100 mL生理鹽水+4 mg/kg氟比洛芬酯(北京泰德制藥，國藥準字H20041508)+0.3 mg/kg地佐辛(揚子江藥業，國藥準字H20080329)持續靜脈泵注。對照組采用100 mL生理鹽水+2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20054171)泵注。2組首次背景劑量均為2 mL/h，自控鎮痛鎖定時間15 min，劑量0.5 mL/次。

1.3觀察指標 ①比較兩組術后即刻、術后12 h、術后24 h時點VAS評分、Ramsay評分。VAS評分[5]：10分代表劇痛，0分代表無痛。Ramsay評分[6]：6分：難以喚醒；5分：對喚醒反應遲鈍；4分：可喚醒，能入睡；3分：嗜睡；2分：安靜配合；1分：煩躁不安。5～6分代表鎮靜效果過度；2～4分代表鎮靜效果滿意；1分代表鎮靜效果不足。②比較2組開放靜脈前、術后即刻、術后24 h、術后48 h 應激反應指標水平。抽取肘靜脈血5 mL，分離血清，3 000 r/min，離心5 min，放于冰箱(-20 ℃)內保存待檢，選擇美國公司提供DXI800型號提供全自動化學發光儀，采用化學發光酶免疫分析法檢測MDA、Cor、E、NE水平。③比較2組開放靜脈前、術后即刻、術后24 h、術后48 h血漿細胞因子水平。抽取肘靜脈血4 mL，加入乙二胺四乙酸抗凝管，離心血漿，3 000 r/min，5 min，放于-20 ℃液氮內待檢，使用美國BIO-RAD550酶標儀，采用酶聯免疫吸附測定法檢測TNF-α、IL-2、IL-6、IL-10水平。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗和重復測量的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組VAS評分比較 2組VAS評分均呈先升高再降低趨勢，觀察組VAS評分低于對照組，組間、時點間差異有統計學意義(P<0.05)，組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores between two groups 分)

2.22組Ramsay評分比較 2組Ramsay評分均呈逐漸降低趨勢，觀察組Ramsay評分高于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組Ramsay評分比較Table 3 Comparison of Ramsay scores between two groups 分)

2.32組應激反應指標水平比較 2組MDA、Cor、E、NE水平均呈先升高再降低趨勢，觀察組MDA、Cor、E、NE水平變化幅度小于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組應激反應指標水平比較Table 4 Comparison of stress indicator levels between two groups

2.42組血漿細胞因子水平比較 2組TNF-α、IL-2、IL-6、IL-10均呈先升高再降低趨勢，觀察組TNF-α、IL-2、IL-6、IL-10水平變化幅度小于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組血漿細胞因子水平比較Table 5 Comparison of plasma cytokine levels between two groups

3 討 論

隨著微創理念的推廣，腹腔鏡全子宮切除術雖具有創傷小、安全性高、療效顯著等優勢[7-8]，但仍屬于一項創傷性操作，容易引起應激反應，可促使內臟傷害性感受器被激活，導致中樞、外周敏化，還可增強對超閾值反應，故為了緩解疼痛，防止機體發生過度應激反應，需合理選擇麻醉鎮痛技術[9]。地佐辛聯合氟比洛芬酯能夠相互作用、彌補，更好減少刺激因子傳入中樞神經、外周神經，緩解創傷后疼痛感，且相比舒芬太尼，能夠保證圍術期血流動力學穩定性，防止過度應激反應的發生，減輕疼痛感[10]。

VAS評分是目前評估疼痛感最常用指標；Ramsay評分是評估鎮靜效果常用指標。本研究結果顯示，觀察組VAS評分低于對照組，Ramsay評分穩定情況優于對照組，說明地佐辛聯合氟比洛芬酯能獲取滿意鎮靜、鎮痛效果。氟比洛芬酯屬于抗炎鎮痛藥，通過減少炎癥介質產生，抑制前列腺素合成，以達到緩解疼痛目的。且可選擇性滯留于血管損傷部位或炎癥組織處，達到減輕炎癥的目的，進一步抑制環氧化酶，減少前列腺素合成，減輕機體應激反應，緩解疼痛感[11]，但氟比洛芬酯鎮痛效果存在“封頂效應”，和阿片類藥物聯合應用可減少其用量。本研究聯合使用地佐辛，地佐辛屬于新型阿片類鎮痛藥，對μ、κ受體有拮抗作用，可通過抑制μ、κ受體興奮達到鎮靜、鎮痛功效[12]。此外，有研究表明，手術產生的疼痛感可刺激兒茶酚胺分泌增加，導致大量MDA、Cor、E、NE釋放，引起過度應激反應，影響術后恢復[13]。本研究結果顯示，觀察組MDA、Cor、E、NE水平變化幅度小于對照組，由此佐證了地佐辛聯合氟比洛芬酯能夠改善圍術期應激反應。其中氟比洛芬酯能夠抑制巨噬細胞、T淋巴細胞，阻斷前列腺素途徑，減少組織中炎癥介質緩激肽的釋放，更好穩定血流動力學，兩者聯合克服了單一使用的不足，發揮相互協同作用，進一步減少了嗜睡、惡心嘔吐等不良反應。

董經緯等[14]研究顯示，在受到感染、手術、創傷后，機體可產生多種細胞因子，引起炎癥反應。本研究結果顯示，觀察組TNF-α、IL-2、IL-6、IL-10水平波動幅度小于對照組，說明地佐辛聯合氟比洛芬酯鎮痛能夠減輕炎癥反應，改善免疫失衡狀態。主要因兩者藥物聯合運用，可相互彌補、相互作用，利于減輕手術創傷激活的損傷部位炎癥反應，降低痛覺過敏狀態，減輕術后應激反應，加強鎮痛效應[15]。

綜上所述，地佐辛聯合氟比洛芬酯鎮痛可減輕術后應激反應，加強鎮痛效應，降低痛覺過敏狀態，用于腹腔鏡全子宮切除術患者術后效果顯著。但由于本研究樣本量和選取地區有限，存在局限，故需后期擴大樣本證實。