應用垂直疤痕乳房縮小術修復雙環法乳房縮小術后畸形

楊燕文，張 勇，朱 明，劉家祺，亓發芝

（復旦大學附屬中山醫院整形外科，上海,200032）

乳房是女性的第二性征，大小合適、形態優美的乳房是體現女性魅力的重要標志。隨著人民生活水平的提高，女性對乳房美的要求越來越高，乳房縮小手術已成為最常見的乳房整形手術之一。乳房縮小手術的方法有很多種，傳統上多采用首先報道作者的姓氏加以命名，由于方法眾多，年輕醫師不容易記憶和選擇。現在多采用手術后瘢痕的形狀加以區別，可以分為抽吸法、乳暈周圍雙環法、垂直瘢痕法，以及倒T形瘢痕手術方法。雙環法乳房縮小術由于術后瘢痕位于乳暈邊緣，乳暈與周圍皮膚交界處，理論上瘢痕位置隱蔽，手術后瘢痕不明顯，對患者和手術醫師具有很大的誘惑力，成為臨床上常用的手術方法之一。

傳統的雙環法乳房縮小術由于切除乳暈周圍皮膚量大，荷包縫合縮小皮膚周徑后在乳暈周圍形成較大的張力，在反作用力的作用下，乳暈周圍受壓明顯，導致乳房形態扁平，乳暈受牽拉，直徑增大，同時伴有乳暈周圍瘢痕寬大，容易導致患者不滿意，發生糾紛。作者多次會診或收治這類患者，本文就我們診治的，采用垂直疤痕乳房縮小塑形的方法加以修復的病例進行總結，對其發生原因、治療時機與治療方法加以探討，以期對臨床工作有所裨益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用回顧性研究的方法，調查2018年1月～2021年3月期間我科診治以及會診治療的雙環法乳房縮小術后因為形態不滿意要求修復的患者。

乳房形態異常定義為患者站立位，面向醫師，雙上肢下垂由整形外科醫師以乳頭為基點對乳房的形態加以判斷。患者的意見僅作為參考，患者認為形態不佳，而醫師認為乳房形態正常者，不認定為乳房形態異常。乳房的對稱性作為重要參考因素之一。大小異常由醫生和患者同時判定，是否需要進一步縮小以患者的判定為主。

2018年1月～2021年3月期間共診治雙環法乳房縮小術后形態不滿意患者38例，年齡19～48歲。38例患者共76側乳房，均為雙側乳房畸形。表現為乳房形態扁平，部分伴有乳暈周圍瘢痕寬大，乳暈直徑增大。有三側乳房發生乳頭壞死，21例患者42側乳房在雙環法乳房縮小的同時放置乳房假體。34側乳房未放置假體。有11例患者22側乳房雙環法縮小術后進行過自體脂肪移植。此38例患者共76側乳房均采用垂直疤痕乳房縮小塑形的原則進行修復。其中6例患者形態畸形修復的同時進一步進行乳房縮小。術后形態均得到明顯改善。

1.2 治療方法

手術設計：患者直立位，標記胸部正中線、兩側鎖骨中點過乳頭連線，以及乳房下皺襞，標記需要切除的疤痕范圍，并在下方設計梭形切除皮膚及乳腺組織范圍。如要同時行乳房縮小，則標記新乳頭乳暈位置，約上臂中點水平。按垂直瘢痕乳房縮小術的設計方式，在新乳頭位置周圍標記約14cm長新乳暈的弧形，將乳房推向外側，在新乳暈至乳房下皺襞標記原鎖乳線的投影線，再將乳房推向內側，同樣在新乳暈下方至乳房下皺襞標記原鎖乳線的投影線，將內外側線向乳房下皺襞上2～5cm處相交成一弧線，內外側線之間的為需要切除的范圍（圖1a）。

圖1 典型病例 a.術前 b.手術設計 c.術后兩周

手術操作：患者取平臥位，切口部位局部浸潤麻醉。沿標記線切開皮膚，切除乳暈周圍疤痕，乳頭乳暈皮瓣蒂區域用剪刀逐條去表皮。楔形切除乳房下極標記范圍內的皮膚及部分腺體組織，切除過程中注意保護乳房橫隔神經血管蒂。如有假體者，需探明假體所在間隙，先沿包膜穹窿部剝離、再剝離包膜底部，盡可能完整去除包膜及假體。將乳暈的最上端提起，與新乳暈的最上端縫合，將兩側的乳腺組織瓣的表面與皮膚稍做分離，有利于術后皮膚的收縮。再將兩側乳腺組織瓣與底面稍做分離，用1號絲線縫合內側腺體瓣和外側腺體瓣，重塑乳房腺體的形態。需放置假體者，于乳腺后胸大肌前間隙進行剝離，調整假體放置的腔隙，將大小及形狀合適的假體放置于剝離的乳腺后腔隙內。用剪刀剪除乳房下極的皮下脂肪，修薄下極皮膚，利于貓耳朵回縮，放置引流后縫合關閉切口。

術后處理：術后局部應用胸帶適度加壓包扎，引流管一般在48小時少于20ml后拔除。術后預防性應用抗生素，適當應用鎮痛藥物。手術縫線一般在術后9～10天拆除。

2 結果

2.1 術后效果

術后隨訪3個月～3年。所有38例患者76側乳房形態好，外形飽滿，兩側對稱，乳頭乳暈血供好，未見乳頭乳暈壞死、愈合不良，無一例術后發生積血、積液、感染等并發癥。手術瘢痕不明顯，隨訪未見乳暈增大、手術切口瘢痕增生等情況發生。放置假體者，無明顯包膜攣縮。

2.2 典型病例

女性，35歲，4月前外院行雙環法乳房懸吊+假體植入隆乳術，術后乳房形態不佳、假體與乳房脫節，乳房扁平，乳暈形態異常。患者于我科行垂直瘢痕乳房懸吊術，術中更換小一號的假體植入，術后患者乳房形態自然，雙側對稱，乳暈形狀明顯改善。（圖1）

3 討 論

雙環法乳房縮小術是通過環乳暈切口去除多余的腺體及皮膚組織進行乳房縮小的一種手術方式。由于其切口隱蔽，對于輕中度的巨乳，又不愿意留下明顯瘢痕的患者是首選的手術方式[1]。當前，在乳腺癌患者保乳術中，雙環法也被用來處理保留的乳房[2]。同時，對于健側乳房的塑形，以及哺乳后乳房松垂患者的乳房塑形，雙環法也是一種常用的手術方式[3、4]。

雙環法乳房縮小術相對其他巨乳縮小術來說因其術后瘢痕隱蔽，更容易為患者所接受，所以被更廣泛地應用于臨床當中。但采用雙環法乳房縮小術時需要注意患者的選擇和術中的操作，如果適應證選擇不當或者操作不到位，很容易造成術后形態不佳及各種并發癥的發生。雙環法一般建議用于輕至中度乳房肥大或下垂患者，更適合年輕皮膚彈性好的乳房[5]。對于皮膚松垂較嚴重，自身皮膚彈性不佳的患者，雙環法只能去除環形的一圈多余皮膚，往往因其自身的皮膚在術后并不能回縮恢復到自然緊致的狀態，造成對術后形態的不滿意。對于腺體過大的患者，因為切除腺體時需要注意保護乳頭乳暈的血管神經蒂，切除的腺體往往容易不足，或者在術中切除皮膚過多，縫合后局部皮膚張力太大，術后會出現乳房扁平、形態不良，以及乳暈周圍瘢痕增寬、乳暈牽拉變大的表現（圖2）。更嚴重的并發癥是在術中切除腺體時，沒有保護好乳頭乳暈的血管神經蒂，導致術后乳頭乳暈感覺異常，甚至乳頭乳暈壞死的發生（圖3）。

圖2 乳暈周圍瘢痕增生、乳暈增大

圖3 乳暈壞死

對于出現并發癥或者需要進一步縮小乳房體積，改善乳房形態，修整乳暈周圍瘢痕的雙環法乳房縮小術后患者，我們在臨床實踐中發現，對其進行垂直瘢痕的乳房縮小術能夠獲得較滿意的效果。雙環法后畸形的患者乳房往往會有殘留腺體過多或者剩余皮膚過多的情況，采用垂直瘢痕乳房縮小術修整時，下方的垂直切口使手術可以去除過多的皮膚。同時我們將皮膚和腺體分成兩個相對獨立的部分區別對待。腺體部分利用下極切口兩側腺體向中間折疊縫合并向上推頂，塑造乳房凸起的形態[6]。皮膚部分在皮下廣泛分離，去除多余的皮膚后無張力的覆蓋在腺體表面，能夠很好改善原有的畸形。

在進行乳房縮小術時，無論采用哪種術式，一定要時刻注意保護走行于乳腺橫隔中的分布于乳頭乳暈的神經血管，以減少術后乳頭乳暈區域感覺異常和血供障礙的發生[7]。對于中重度巨乳或者原先下垂嚴重的患者，往往由于需要切除的組織較多，或是乳頭乳暈要移位的距離較長，容易在切除時分不清切除的部位，或是過多地對基底進行切除，損傷到乳腺橫隔的血管，導致乳頭乳暈的局部或全部壞死。對于二次手術修整，更加應該注意保護乳頭乳暈的血管神經蒂。手術中我們一般采用內上蒂，在切除前一次手術瘢痕，去除局部表皮后，從外下方開始切開腺體，可以分塊切除，注意觀察和保護乳房橫隔。如果觀察不清，要保留足夠的乳頭乳暈下方腺體組織，避免損傷血管神經造成乳頭乳暈感覺異常或缺血壞死。

對于雙環法乳房縮小術我們需要謹慎把控適應證，挑選合適的病人，中重度巨乳肥大或者重度下垂的患者還是需要選擇倒T法或改良垂直瘢痕法等可以去除更多腺體和皮膚的手術方式。在雙環法的手術中，需注意對腺體的處理和無張力的縫合。腺體的塑形采用垂直瘢痕乳房縮小手術和倒T 型手術的塑形原則，切除乳房的下極，依靠上托的力量而不是上提的力量進行乳房塑形，更加符合力學原理。單純下垂懸吊的患者，不需要切除腺體組織，可以通過乳房下部腺體折疊的方式塑造乳房隆凸。同時手術中皮膚切除的量不應超過乳暈直徑的二倍。減少皮膚的切除量，能有效減少荷包縫合后乳暈周圍的張力，縮小了內外環周徑的差異，減輕了乳暈周圍的皮膚皺褶。如果在雙環法后出現乳房扁平、乳暈擴大、瘢痕明顯等術后畸形，可以再二次手術時采用垂直瘢痕乳房縮小術來進行修復。這樣既能有效修復畸形，也能使瘢痕范圍較小，在患者可接受的范圍內。