基于解剖角度探討顳部安全注射方法

周 劼，付曉慧，陳 媛

（北京美萊醫療美容醫院，北京，100000）

顳部的凹陷對于面部輪廓的體現存在較大的影響，目前所流行的臉型均是上面部寬而下面部窄，對額顳部與顴弓和面頰之間的過渡要求自然而平順。所以顳部形態對于面部外輪廓的表達顯得尤為重要。嚴重的顳部凹陷會使面部呈現菱形，并影響人的精神與情緒的表現，呈現出疲倦、消瘦的狀態。目前臨床中改善顳部凹陷應用較多且安全而有效的方式為透明質酸填充[1-5]。隨著治療數量的增加，注射填充顳部的技術也在不斷完善提升，但也存在因為解剖結構的不熟悉以及產品的不當選擇等原因帶來諸如失明、腦栓塞、肺栓塞等一系列嚴重并發癥的報道[6-7]，讓我們在臨床工作中變得較為謹慎。所以全面而熟練地掌握解剖是提高注射技術的前提，從而有效減少并發癥的發生率。連續納入2020年10月～2021年6月，在北京美萊醫療美容醫院采用透明質酸填充改善顳部凹陷的56例患者為樣本，將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共56例求美者，男性5例，女性51例，年齡20～45歲，平均年齡為32.2歲，所有求美者顳部均使用透明質酸進行注射填充。根據顳部凹陷嚴重程度的不同，24例采用銳針注射，32例采用銳針與鈍針相結合的方式。銳針填充層次為骨膜淺層，鈍針填充層次為顳淺筋膜與顳深筋膜之間的疏松組織層。所用透明質酸產品為CFDA批準使用的產品。

1.2 術前準備

治療前常規在同樣光源下行正位、45°位、側位拍照并存檔。由于多數人兩側顳部凹陷的程度并不對稱，所以在注射前需對求美者兩側顳部凹陷程度進行充分的評估，預估每側顳部填充所需劑量。視診時主要注意皮下可視的血管走行方向，觸診時主要探查動脈搏動及其走向，并標記上述血管位置，以便于注射時避開。

1.3 術區消毒與麻醉的選擇

術區皮膚采用75%酒精或1.45%醋酸氯己定進行消毒。使用鈍針填充時建議用2%利多卡因于進針點處局部麻醉以減輕穿刺皮膚時的疼痛。在行銳針注射時，也可在擬填充進針點處于骨膜淺層少量麻醉減輕注射中的不適感。

1.4 注射方法

1.4.1 銳針注射

根據顳下隔膜的體表投影，大致為眉尾與耳輪角的連線，將顳部分為顳上區與顳下區。顳上區采用銳針注射填充，其層次為骨膜的淺層，銳針進針點分為A、B兩個點，A點位于眉骨的骨性突起點與額顳分界線外上方所觸及的骨性凹陷點。B點位于額顳分界線、眉上1cm，再向外1.5cm處。A點可提升、外展眉尾，過渡額顳部的形態；B點可銜接額顳部與顴部、眶周的形態。注射前不排空針頭的空氣，或可將針頭充盈2%利多卡因，于A點緩慢垂直進針至輕觸骨膜表面，此時針尖保持固定，避免位置移動，回抽未見血后，勻速緩慢推注透明質酸，填充達滿意效果后，更換針頭，于B點進行上述操作的注射。對于顳部凹陷較淺且面積較小的求美者，僅用銳針于顳上區填充即可改善。對于顳部凹陷較深且面積較大者，需結合鈍針于顳下區進行注射以改善并過渡整體形態。(圖1)

圖1 注射示意圖A 點：眉骨的骨性突起點與額顳分界線外上方所觸及的骨性凹陷點。B 點：額顳分界線、眉上1cm，再向外1.5cm處

1.4.2 鈍針注射

鈍針注射層次為顳淺筋膜深面的疏松組織層，又稱為顳淺間隙，進針點選擇為顴弓上方與發際線前緣交界處，2%利多卡因先于進針點進行局部麻醉，先用23G銳針穿破皮膚，將25G鈍針充盈2%利多卡因或排空針頭空氣，于進針點進入，此時用左手拇指與示指捏起顳部皮膚，使鈍針可以順利進入疏松組織層，在此區域內行“扇形”緩慢均勻注射，動作輕柔勿暴力，將顳下區與顳上區及顴弓過渡平順即可。

1.5 術后處理

注射后尤其是顳下區如遇局部不平可輕柔按摩至形態均勻。術畢，針眼涂抹紅霉素軟膏并冰敷20～30min以減輕局部腫脹不適。

2 結果

手術后同樣于同樣光源下行正位、45°位、側位拍照，單側顳部填充量為1～3ml，術后即刻顳部形態改善明顯。銳針注射部位，多數求美者反饋咬合時存在不同程度的酸脹感，在3～5d逐漸消失。鈍針注射部位雖有些許不平整，但按壓塑型后可平整。術后隨訪3～6個月，顳部形態自然、平順。求美者對顳部術后形態滿意，未出現感染、紅腫、形態凹凸不平等不良反應。（圖2、3）

圖2，女，23 歲，雙側顳上區骨膜淺層填充透明質酸1ml/側；2a.術前照，2b.術后照

圖3，女，26 歲，雙側顳上區骨膜淺層填充透明質酸1ml/側，顳下區疏松組織層填充透明質酸1ml/側。3a.術前照,3b.術后照

3 討論

顳部填充在當前算較為常見的美容手術。透明質酸填充是應用較多的填充方式。各種填充方式的目標都不應局限于僅填充凹陷部位，更為主要的目標是在于額顳部以及顴弓形態的過渡。

顳部凹陷形成的原因是多方面因素導致的，先天性因素包括顱骨本身的凹陷，皮下及深層脂肪過少，顳肌本身的發育不良等。后天性因素多由衰老所致，衰老使得脂肪組織變少、顳肌變薄以及骨質吸收變形，使得顳部進一步呈現凹陷的狀態。有研究采用三維CT測量分析了有顳部凹陷并要求填充的求美者的顱面三維結構，研究表明要求顳部填充的求美者的顳部與額部均有不同程度的狹窄，且軟組織的厚度不足是顳部凹陷的主要因素[8]。所以對顳部厚度不足的軟組織進行容量填充，可對顳部凹陷進行有效的改善，使面部輪廓更加柔順、流暢。

3.1 注射相關解剖層次

顳部軟組織由淺及深可分為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、疏松組織、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌和骨膜[9-11]。各層次范圍并不相同，并非每個層次都完整覆蓋顳部。

垂直于顳部的各層次，有兩條韌帶結構分割部分層次，第一條韌帶結構稱為上顳隔（Superior temporal septum），沿上顳線起源于骨膜。第二條韌帶結構稱為下顳隔（Inferior temporal septum），由顳淺筋膜和顳深筋膜淺層在垂直方向向上融合形成，大致方向為眉尾到耳輪角的連線[12-13]，下顳隔將顳部分為顳上區和顳下區。

3.1.1 皮膚及皮下組織

顳部皮膚與皮下組織緊密相連，前哨靜脈走行于眶外側的皮下組織，部分患者于仰臥為可在肉眼觀察到其走行，在此情況下注射時可避開前哨靜脈走行的區域。

3.1.2 顳淺筋膜

顳淺筋膜是SMAS在顳部的延續，與皮膚、皮下脂肪緊密相連。顳淺動、靜脈于顴弓上方走行在顳淺筋膜的淺層，且均可發出分支[10]。顳淺動靜脈于額支再發出的細小分支常走行于臨床工作中所關注的凹陷區的范圍內。

3.1.3 疏松組織層

疏松組織層是位于顳淺筋膜深面的一層網狀結締組織，將顳淺與顳深筋膜分隔開。下顳隔將疏松組織分為兩個筋膜室，下顳隔上方為顳上筋膜室（Upper temporal compartment），上界為顳隔，前界為上下顳隔的融合，顳上筋膜室內無重要的神經血管穿行[14-15]。下顳隔下方為顳下筋膜室（Lower temporal compartment），下界為顴弓下緣，前界于眶外側增厚區的上、下方均有間隙。顳下筋膜室中，有前哨靜脈和顳中動靜脈的穿支走行其中[15-17]。面神經的額支也極有可能緊貼顳淺筋膜在此層走行。更深層次中還可能存在顳中靜脈粗大的主干走行[18]。（圖4）

圖4

3.1.4 顳深筋膜

顳深筋膜淺層的上界為顳上筋膜室的下部，下界為顳下筋膜室底面。顳淺脂肪墊位于顳深筋膜淺層、深層之間，大致呈貝殼形[11]，其間有顳中動、靜脈穿行，顳淺靜脈主干于顴弓附近發出顳中靜脈，在顳部凹陷區內成角或弧形向前上方走行于顳淺脂肪墊中[18]。此外，顳淺脂肪墊中還可能有前哨靜脈、顳深動脈和顳中動脈的筋膜支穿行其中[10，17]。顳深脂肪墊位于顳深筋膜的深層，覆蓋顳肌下部分的表面[11]。

3.1.5 顳肌與骨膜

顳肌呈扇形位于顳深筋膜的深面，肌纖維向前下方匯聚，故顳肌最厚的部分在其前下方，顳肌深面即是顱骨骨膜。

綜上所述，若以顳下隔為界，將顳部分為顳上區于顳下區，顳上區總體組織較薄，分別為皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、疏松組織、顳深筋膜、顳肌和骨膜共7層，僅于靠近顳下隔處存在10層組織。顳下區多數均存在皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、疏松組織、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌和骨膜這10層組織[19]。顳上筋膜室基本無重要神經血管走行，且大部分區域無顳部脂肪墊的存在，因此顳下筋膜室的層次較顳上筋膜室厚，解剖也更為復雜。

3.2 注射層次的選擇

在臨床工作中，注射層次的選擇在于安全、有效且方便術者的操作。所以建議選擇骨膜淺層以及疏松組織層這兩個層次進行注射。骨膜淺層容易定位，適合銳針注射，雖然在針尖穿行過程中極易損傷血管，但是在顳上區少有重要神經血管走行，可選擇銳針在骨膜淺層定點注射。疏松組織層也可作為一個相對安全的填充層次[20]，由于顳下區穿行的分支血管較多，且此區域比顳上區厚，銳針難以抵達骨膜淺層且在進針中損傷血管的概率較高，所以在顳下區可用鈍針在疏松組織層進行填充。

3.3 注射針頭的選擇及使用

3.3.1 顳上區-銳針

顳上區組織較薄且幾乎沒有重要神經血管穿行，在這個區域我們建議使用銳針注射，考慮到回抽的有效性，使用27G銳針。銳針進針點分為A、B兩個點，A點位于眉骨的骨性突起點與額顳分界線外上方所觸及的骨性凹陷點。B點位于額顳分界線、眉上1cm，再向外1.5cm處。注射時針尖垂直骨膜表面緩慢入針，在入針過程中，穿破血管的概率是存在的，必須在針尖抵達骨膜淺層后再進行回抽。在回抽過程中，建議空針或在針頭內充盈利多卡因后進行回抽。在某些透明質酸具有較大黏性的前提下，回抽的負壓難以吸出針頭內的透明質酸，導致出現無效回抽的情況，所以針頭內不能有透明質酸。在注射過程中也必須保持針尖位置固定，緩慢勻速定點適量注射，回抽時未見回血，僅表明此時針尖未在血管內。若存在針頭穿過血管，假如邊退針邊注射或者定點注射時壓力過大，均可能導致透明質酸進入血管內。

3.3.2 顳下區-鈍針

對于顳部凹陷較深且凹陷面積較大的求美者，單純用銳針注射于顳上區難以改善顳部凹陷。而顳下區走行的較多的重要血管分支，在厚度上較顳上區厚，多數情況下銳針難以在顳下區抵達骨膜淺層，在進針過程中損傷重要血管的概率較高，總體來說使用鈍針注射相對安全，但安全的前提是動作輕柔、緩慢。建議用25G鈍針在疏松組織層進行填充。相較銳針而言，鈍針注射層次較淺，若局部注射量過多，可使局部出現軟性鼓包，顯得填充部位不自然，所以要緩慢、均勻填充，將顳下區與顳上區及顴弓形態過渡平順即可。

綜上所述，在顳部行透明質酸填充的治療中，應從解剖角度出發，在顳部選擇分區域注射，采用銳針與鈍針相結合的方式，在熟悉解剖結構并嚴格按操作步驟的前提下，避開重要神經血管走行的危險區域，可有效避免并發癥的發生。對顳部形態有良好的改善，求美者滿意度較高，值得推廣。但同時也應遵循“寧少勿多”的準則，避免過度填充引起的形態欠自然或注射部位的不適。