交聯小顆粒透明質酸聯合A 型肉毒毒素微滴注射在皮膚年輕化的臨床療效評估

章 晾

（武漢美萊醫療美容醫院美容皮膚科，湖北 武漢，430000）

隨著年齡的增長，成纖維細胞和嗜酸性粒細胞減少[1]皮膚的形態隨發生改變，老化皮膚開始出現表皮變薄、真表皮交界處變平，真皮萎縮。隨著彈力纖維的不斷減少和膠原成分的變化，皮膚的抗拉強度降低[2]，逐漸導致皺紋的形成。此外，真皮微血管的減少和皮脂腺活性的降低會加重皮膚的干燥，皮下組織（脂肪、肌肉和骨骼）的萎縮使皺紋進一步加重。皺紋的出現是衰老過程中的典型標志之一[3]。隨著醫療美容的發展，透明質酸填充劑和A型肉毒毒素注射已被廣泛應用于改善深層皺紋和面部輪廓。近年來，通過將透明質酸填充劑注入皮內層將水吸入真皮的細胞外基質起到皮膚水合作用，導致真皮水合從而顯示出更好的體積效應，改善皮膚的老化。將稀釋的A型肉毒毒素以多點微量注入真皮或真皮與面部肌肉淺層之間的界面，削弱附著在真皮下面部淺表肌肉的纖維，減少汗液和皮脂腺活動，以改善皮膚紋理和光澤，從而達到進一步改善皮膚皺紋及面部年輕化的效果。2020年6月～2021年2月我科運用交聯小顆粒透明質酸（Restylane Vital，Q-Med）聯合A型肉毒毒素微滴(MicroBotox)注射治療面部老化患者30例，不僅改善皮膚表面粗糙度和細皺紋，還能達到使皮膚水潤、細膩、年輕化的效果。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2020年6月～2021年2月，30名女性，年齡26～45歲,面部均存在不同程度的容量缺失及老化，如皺紋（特別是前額、眼瞼周圍）、凹陷（淚溝、鼻唇溝、面頰部）、毛孔粗大、色素沉著斑、膚色暗黃以及皮膚干燥、粗糙、松弛等癥狀。本組患者分別接受3次交聯小顆粒透明質酸（Restylane Vital，Q-Med）治療，2次A型肉毒毒素微滴注射(MicroBotox)治療。所有患者均簽署書面知情同意書，排除懷孕或哺乳；面部無活動性皮膚病（如感染、濕疹、各種皮炎等）及自身免疫系統疾病；無重癥肌無力癥；無身體異常瘦弱；無心肝腎等系統性疾病；無過敏體質。

1.2 方 法

患者首先潔面，跟患者溝通和交流后拍攝術前照片。為消除患者緊張、恐懼心理，提高患者注射舒適度，注射前30分鐘應涂抹5%鹽酸利多卡因軟膏在整個面部區域進行表皮麻醉。本組病例每次治療均向全臉注射2 mL交聯小顆粒透明質酸（Restylane Vital，QMed），使用32G 4mm針頭，注射層次為真皮深層及皮下層，每次平均間隔6周。首次治療會在交聯小顆粒透明質酸（Restylane Vital，Q-Med）全臉注射結束后即刻聯合使用A型肉毒毒素微滴注射(MicroBotox)治療1次，間隔12周后再次聯合治療1次。

1.2.1 A 型肉毒毒素微滴注射液配制方法

取注射用A型肉毒毒素100U/瓶（Botox,Allergan Aeschetics an Abbvie company），注射前加入0.9%生理鹽水2.5ml進行稀釋，稀釋時沿著瓶壁緩推，避免產生過多氣泡。從瓶中抽取0.5ml（20U），然后再加0.9%生理鹽水0.5ml,使肉毒桿菌素濃度達到20u/ml。

1.2.2 A 型肉毒毒素微滴注射技術

治療區皮膚用碘伏進行消毒，消毒后取1ml已配制好的A型肉毒毒素微滴注射液（Microbotox）,輔助手繃緊注射區皮膚，使用32G 4mm針頭注射皮膚表面，推藥時感覺皮膚阻力，并在注射區皮膚上看到即刻隆起的泛白小皮丘，表明注射深度良好。點與點之間的距離為0.8-1cm，每點注射0.5U，打出均勻分布的一個個小皮丘。

1.2.3 注意事項

注射后4～6h內不要劇烈運動、按摩、平躺。注射肉毒素后不要服用氨基糖甙類抗生素（如慶大霉素、卡那霉素等）。注射6h內不要沾水，24h內避免使用彩妝產品 。

2 結果

2.1 患者改善率評價結果

分別于術前、術后1、3及6個月在相對固定的條件下拍攝照片以供療效評估。由3名未參與治療的盲態醫生為本次總體改善程度進行評分，以改善率作為主要評價指標，根據對皮膚毛孔、細紋、干燥、亮度、彈性等評價指標賦值0-3分，0分視為無效；1分視為改善；2分視為有效；3分視為顯效。臨床結果顯示：本組患者術后1、3及6個月皺紋改善率分別為90%、86%、87%；皮膚毛孔改善率分別64%、68%、73%；彈性改善率45%、48%、54%；亮度改善率62%、68%、73%；干燥改善率58%、64%、70%。

2.2 患者治療滿意度效果評價結果

我們給本組患者對療程滿意度進行評分（1-5分），1分視為非常不滿意；2分視為不滿意；3分視為一般；4分視為滿意；5分視為非常滿意。術后1、3及6個月滿意度分別為77%、83%、83%。隨訪8個月，結果顯示：86%的患者自覺皺紋顯著減少，皮膚表面粗糙度、彈性和亮度均有不同程度改善。60%的患者自覺皮膚更加水潤，緊致度也有改善。13%的患者短期自覺皮膚緊繃，皮脂腺分泌減少，短暫皮膚干燥。

2.3 不良反應

不良反應主要以輕度泛紅、散在淤青與輕微腫脹及微痛，均在一周內自行緩解。未見嚴重不良反應。

2.4 隨訪

皮內注射交聯小顆粒透明質酸（Restylane Vital，Q-Med）聯合A型肉毒毒素微滴注射（Microbotox）治療的患者術后滿意度高，注射后能夠顯著改善皺紋，皮膚逐漸呈現出柔滑、細膩、透亮、緊致且富有彈性的年輕化的狀態，療效能持續4個月以上。（圖1）

圖1 聯合治療術前術后對比

3 討 論

真皮是皮膚結構與功能的重要部分。真皮主要由纖維（膠原纖維、網狀纖維、彈力纖維）、基質（透明質酸等）、細胞（成纖維細胞等）組成。膠原蛋白構成膠原纖維，是真皮中最主要的結構蛋白，膠原纖維和彈性纖維交織在真皮網狀層的基質內。透明質酸是真皮內基質的主要成分，有高度親水性和黏性，它的水合性質有利于細胞、纖維之間的營養物質和代謝廢物交換。膠原蛋白、彈力蛋白及透明質酸的流失，使皮膚出現皺紋、毛孔粗大、色素沉淀、松弛等皮膚老化的表現。

皮膚老化是多種因素共同作用的結果[4]，是一個復雜的生物過程，受內源性因素（遺傳、細胞代謝、激素、代謝過程）和外源性（日光、污染、電離輻射、化學物質、毒素）的影響[4,5]。透明質酸對皮膚健康和保濕起著關鍵作用。因此，它的丟失會使皮膚脫水，加劇皮膚粗糙，并導致皺紋的形成和皮膚萎縮。

肉毒毒素微滴注射（Microbotox）是指將肉毒毒素多點、小劑量注射到真皮層或者真皮層與肌肉淺層之間，它的作用是削弱插入皮下的淺表纖維，從而減少皺紋。此外，由于汗液和皮脂腺活動減少，改善皮膚油性和毛孔，皮膚會光滑有光澤，這是另一個導致皮膚質量和質地改善的效果[6]。肉毒素皮內注射后膠原生成的增加，可能有助于抗皮膚老化[7]。肉毒毒素微滴注射（Microbotox）不僅可以改善皺紋，還可用于治療多汗癥、酒渣鼻、皮脂分泌過多和疤痕[8]。

交聯透明質酸填充劑已被廣泛應用于改善面部輪廓及糾正面部凹陷。不同廠家的透明質酸凝膠特性不同，例如總透明質酸的濃度、模量、粒徑、交聯率、有效交聯透明質酸占比、游離透明質酸數量及擠壓力[9-11]。將穩定的透明質酸凝膠通過具有特定孔徑的篩網進行設置，產生形狀和直徑一致的凝膠顆粒[12]。有研究表明，在大面積真皮上注射少量交聯（化學修飾度小于1%）小顆粒（50～220μm）透明質酸（Restylane Vital，Q-Med）可改善皮膚彈性和粗糙表面[13,14]。皮內注射交聯小顆粒透明質酸（Restylane Vital，Q-Med）通過將水分吸入真皮的細胞外基質，起到皮膚蓄水庫的作用，導致真皮水合，改善皮膚表面粗糙度和細皺紋，還能促進膠原蛋白的產生，增強面部組織結構[15,16]。透明質酸是真皮內基質的主要組成部分，皮膚水合作用有助于對抗衰老的影響。使用交聯透明質酸，當真皮充分水分化后，皮膚看起來更健康，這種效果可以持續半年以上[17,18]。

綜上所述，皮內注射交聯小顆粒透明質酸（Restylane Vital，Q-Med）聯合A型肉毒毒素微滴（Microbotox）注射治療能夠改善皮膚表面粗糙度和皺紋，提高皮膚彈性，增強皮膚的水潤度和亮度。這種聯合的治療方法有效改善皮膚老化，恢復皮膚年輕化，有助于提高患者的滿意度和信心。然而，為了進一步評估聯合治療的安全性、有效性和可靠性，需要進行更大量的案例研究。