經臍單孔腹腔鏡聯合頻譜照射治療小兒闌尾炎的療效及對血清CRP、PCT水平的影響

尹騰飛，王磊，李從軍，賀從濤，李志鋒，魏廣友

(安徽理工大學附屬亳州醫院 a.疝腹壁及小兒外科，b.兒科，安徽 亳州 236800)

小兒闌尾炎是小兒腹部外科的常見病，與成人相比發病率低，但病情較嚴重，可在短時間內發生穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎甚至死亡，故應引起重視[1-2]。小兒闌尾炎常因癥狀與體征不典型導致誤診或漏診，且年齡越小，癥狀與體征越不明顯[3]。早期常采用開腹闌尾切除術治療，臨床效果較好，但創傷大，術后并發癥多，恢復慢。近年來，隨著微創技術和腹腔鏡技術的發展，經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術因手術切口小，炎癥反應輕，受到臨床廣泛關注[4]。頻譜照射是一種物理現象，具有改善血液微循環、促進腸道蠕動以及增強代謝的作用，可加速患兒術后恢復[5]。目前關于經臍單孔腹腔鏡聯合頻譜照射治療闌尾炎的文獻報道較少，故本研究主要探討兩者聯合治療小兒闌尾炎的療效及對血清C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月安徽理工大學附屬亳州醫院收治的66例小兒闌尾炎患者為研究對象，根據治療方法不同分為對照組和試驗組，各33例。納入標準：①納入患兒均符合小兒闌尾炎的診斷標準[6]；②符合手術指征；③患兒家屬均簽署了知情同意書。排除標準：①伴有急性腸梗阻或腹膜炎的患兒；②伴有嚴重肝、腎功能障礙的患兒。其中對照組男17例、女16例；年齡4～14歲，平均(9.0±2.6)歲；病理類型：單純性闌尾炎10例，壞疽性闌尾炎穿孔4例，化膿性闌尾炎穿孔19例；病程1～6 d，平均(3.7±1.2) d；入院時體溫37.8～39.9 ℃，平均(38.9±0.9) ℃。試驗組男18例、女15例；年齡5～14歲，平均(9.3±2.3)歲；病理類型：單純性闌尾炎9例，壞疽性闌尾炎穿孔4例，化膿性闌尾炎穿孔20例；病程1～7 d，平均(3.8±1.1) d；入院時體溫37.8～39.9 ℃，平均(38.8±0.8) ℃。兩組患兒性別、年齡、病理類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得安徽理工大學附屬亳州醫院倫理委員會批準。

1.2方法 對照組行傳統開腹闌尾切除術，具體操作步驟：①患兒取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，麻醉生效后以右下腹麥氏點為切口，切口長5 cm左右，逐層切開皮膚及皮下組織。②吸出腹腔積液，查看腹腔內病變情況，然后沿結腸尋找到闌尾，游離闌尾系膜至闌尾根部。③結扎闌尾系膜與動脈，確認扎牢后，切除闌尾，將切除的闌尾放入標本袋，然后縫合闌尾殘端，解除闌尾系膜與動脈的結扎。④采用溫0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，關腹，逐層縫合皮下組織和腹部皮膚。術后給予抗生素防止發生感染。術后第1天開始采用頻譜照射儀(佛山市凌遠醫療科技有限公司，型號：LY-708)治療，在距離手術創面50 cm部位，圍繞創面進行垂直照射，每次20 min，每日2次，共治療3 d。

試驗組行經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術聯合頻譜照射，具體操作步驟：①術前對患兒進行清潔灌腸或膀胱排空，對伴有腹脹或腸梗阻的患兒注意胃腸減壓，患兒取位與麻醉方式同對照組，待麻醉生效后采用單孔法，于患兒臍窩正中矢狀位處作1～2 cm切口，放入Triport裝置。②建立二氧化碳氣腹，其壓力保持在8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡，查看腹腔病變情況。③明確診斷后，置入5 mm吸引器及5 mm抓鉗。④改變患者體位，將手術床抬高15°，使患兒頭低足高。⑤利用抓鉗及吸引器邊分離粘連邊吸出滲液，沿結腸尋找到闌尾根部，利用電凝沿闌尾漿肌層離斷闌尾系膜至闌尾根部。⑥采用闌尾圈套器在闌尾根部結扎兩道，距闌尾根部5 mm處切斷闌尾，闌尾殘余端行常規電凝止血，不做縫合，將切除的闌尾取出放入標本袋，根據患兒自身情況決定是否留置引流管。⑦采用溫0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，關腹，逐層縫合皮下組織和腹部皮膚。術后給予抗生素防止發生感染。術后第1天開始采用頻譜照射治療，治療時間、頻率等同對照組。

1.3觀察指標 ①術中記錄手術時間、術中出血量，術后記錄首次排氣時間、首次進食時間、下床活動時間、住院時間。在患者出院前一天由患兒家屬對切口美觀滿意度進行評分，評分范圍1～5分，分數越高表明對切口美觀滿意度越高[7]。②炎癥因子水平：術前和術后第5天采集兩組患兒空腹靜脈血4 mL，以離心半徑12 cm，3 500 r/min離心10 min，得上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測CRP、PCT水平，試劑盒購于上海紀寧實業有限公司(生產批號：20171229、20171107)。③在術前、術后第5天采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評價切口疼痛程度，評分范圍0～10分，評分越高表明切口越疼痛[8]。④統計兩組治療期間腸梗阻、切口感染、腹腔殘余膿腫等術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標、住院時間、切口美觀滿意度評分比較 試驗組患者的手術時間長于對照組(P<0.01)，術中出血量少于對照組(P<0.01)，首次排氣時間、首次進食時間、體溫恢復正常時間、下床活動時間、住院時間短于對照組(P<0.01)，切口美觀滿意度評分高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 兩組小兒闌尾炎患者手術相關指標、住院時間、切口美觀滿意度評分比較

2.2兩組血清CRP、PCT水平以及VAS評分比較 手術前后血清CRP、PCT水平及VAS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，各指標組間的主效應差異有統計學意義(P<0.01)；各指標組間和時點間均存在交互作用(P<0.01)，術前兩組血清CRP、PCT水平及VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組血清CRP、PCT水平及VAS評分低于術前(P<0.05)，試驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組小兒闌尾炎患者血清CRP、PCT水平以及VAS評分比較

2.3兩組術后并發癥發生率比較 試驗組術后總并發癥發生率低于對照組(χ2=5.802，P=0.016)，見表3。

表3 兩組小兒闌尾炎患者術后并發癥發生率比較 [例(%)]

3 討 論

小兒闌尾炎是6～7歲兒童的常見病，主要由小兒受涼、腸道功能紊亂、闌尾腔梗阻、細菌感染、神經反射以及血流受阻等引起，以腹痛、發熱、嘔吐、壓痛、肌緊張、腸鳴音減弱、上呼吸道感染以及腹脹為主要臨床表現[9-10]。在治療上以外科手術為主，傳統的開腹闌尾切除術是治療小兒闌尾炎的重要手段，雖有一定效果，但創傷較大，炎癥反應嚴重，可影響切口的愈合和美觀度，并發癥發生率高，從而影響預后。因此，在保證療效的同時，減少炎癥反應發生，增加切口美觀度成為臨床關注的重點。

經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術利用光學原理和電子技術，可充分掌握腹腔內的情況，同時利用小兒回盲部游離的特點，將闌尾提出腹腔外切除，減少腹腔內的復雜操作，從而減輕對腹腔組織的損傷，且手術切口小，可減少術后并發癥的發生[11-12]。頻譜照射利用電磁波輻射的原理可改善患者術后的血微循環，促進腹腔內受損組織與切口的愈合[13]。本研究結果顯示，試驗組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，首次排氣時間、首次進食時間、體溫恢復正常的時間、下床活動時間、住院時間短于對照組，切口美觀滿意度評分高于對照組(P<0.01)。沈剛等[14]回顧性分析了82例復雜性闌尾炎患兒的臨床資料,其中44例行經臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(單孔組),38例行傳統腹腔鏡闌尾切除術(對照組)，結果顯示單孔組患者切口美觀度評分高于對照組(P<0.05)。劉宇[15]研究結果顯示，經臍單孔腹腔鏡闌尾切手術時間長于開腹手術，術中出血量少于開腹手術，術后進食時間、下床活動時間肛門排氣時間、住院時間短于開腹手術(P<0.05)。本研究結果與上述研究相符，提示經臍單孔腹腔鏡聯合頻譜照射治療闌尾炎更有利于縮短患者的恢復時間，增加切口美觀滿意度。其原因在于經臍單孔腹腔鏡闌尾切除術的手術切口長度明顯短于傳統開腹手術切口，對機體造成的創傷較小，且頻譜照射也可起到增強代謝，促進腸道蠕動的作用，加速患兒術后的恢復進程。

既往研究證明，闌尾炎的發生發展與血清CRP、PCT水平存在相關性，而患者疼痛程度VAS評分與血清CRP、PCT水平相關[16-17]。血清CRP是由肝細胞合成的急性蛋白，當機體組織受到損傷或感染時血清CRP水平急劇升高，常被用來判斷炎癥反應的程度[18]；PCT是一種炎性蛋白，當機體受到創傷、感染時其水平快速上升，可反映全身炎癥反應的活躍程度，可作為反映闌尾炎術后炎癥程度的指標[19]。經臍單孔腹腔鏡手術切口小，對機體的損傷較小，炎癥反應輕[20]；頻譜照射可促進腹腔內受損組織與切口的愈合，從而減輕炎癥反應。喬婕等[21]研究顯示，腹腔鏡闌尾切除術聯合頻譜照射術后血清可溶性細胞間黏附分子-1、PCT水平均低于普通開腹手術組。馬麗麗等[22]研究發現，行經臍單孔腹腔鏡術的復雜性闌尾炎患兒VAS評分低于開腹闌尾切除術患兒。本研究結果顯示，兩組術后血清CRP、PCT水平及VAS評分低于術前，且試驗組低于對照組，同時試驗組術后總并發癥發生率低于對照組，與上述結果相符，提示經臍單孔腹腔鏡聯合頻譜照射有利于降低血清CRP、PCT水平，減輕疼痛程度，安全性佳。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡聯合頻譜照射治療小兒闌尾炎可降低疼痛、炎癥反應以及術后并發癥的發生率，促進術后恢復，提高患兒預后，且創傷小，切口美觀度高。