我國醫療衛生資源配置與服務利用研究*

謝荷,劉芳

(上海工程技術大學管理學院，上海市 201600)

2009年1月《中共中央關于深化醫藥衛生體制改革的意見》出臺，新醫改方案的啟動實施標志著醫療體制迎來改革與優化。“全民健康覆蓋”理念的提出，政府和社會愈來愈重視在基本公共服務中占據關鍵角色的醫療衛生服務。醫療衛生資源有效配置與服務有效利用是解決“看病貴、看病難”的突破口。

目前學界對醫療衛生服務資源利用采取不同的評價方法。謝世發等[1]運用集中指數法闡明我國居民醫療服務資源利用整體上存在不公平性。張安、鮑勇[2]利用SFA法研究建議加強建設衛生人才隊伍，從根本處提高醫療衛生服務產出。張玥[3]根據DEA模型對各省衛生服務效率評價結果提出調整資源投入的優化措施。

但現有研究多數停留在對醫療衛生服務資源利用現狀的描述性分析，或是著重于某個地區差異化趨勢探討，缺乏全國層面利用狀況橫向比較及顯著因素的定量與定性相結合研究。本文旨在借鑒已有的研究成果，運用泰爾指數法和TOPSIS法，對各省轄市醫療衛生資源配置與服務利用狀況進行評價。

1 資料與方法

本文從統計數據中選取具有代表性的醫療指標，再運用與之匹配的泰爾指數法對醫療衛生資源配置公平性進行評價，繼而運用TOPSIS法對醫療衛生服務資源利用進行綜合評價，為相關政策制定提供準確的依據。

1.1 資料來源

研究資料來源于2019年《中國衛生健康統計年鑒》和第六次人口普查數據，研究對象為我國不含港澳臺地區的31個省轄市。經查閱相關文獻與咨詢權威專家，在運用泰爾指數法進行醫療衛生資源配置評價前選取7個相關醫療指標，分別為衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士、醫療衛生機構數、醫療衛生機構床位數、三級醫院數及醫療衛生支出(萬元)。再從第六次人口普查數據中選取各省男、女人口數量和總人數。

在運用TOPSIS法進行醫療衛生服務利用評價前也需擬定具有代表性的8個醫療指標，分別有2018年各省轄市的醫院門診診療人次數(X1)、醫院分科門急診人次數(X2)、醫療衛生機構出院人數(X3)、醫院住院病人手術人次數(X4)、醫院病床使用率(X5)、醫院平均住院日(X6)、醫師日均擔負診療人次(X7)及醫師日均擔負住院床日(X8)這8個醫療評價指標。其中只有平均住院日(X6)是低優指標，即指標值與優質性成反比的指標，其余的指標均為值越高越優質的高優指標。

1.2 研究方法

通過Excel 2010應用泰爾指數法對2018年全國醫療衛生資源配置情況進行評價，TOPSIS法對2018年各省轄市的八項常見醫療衛生服務指標進行進行綜合分析，客觀反映2018年我國醫療衛生資源配置與服務利用情況。

1.2.1 泰爾指數法。早期多用以衡量個人間或地區之間收入差距狀況，現已逐步發展延伸成區域經濟發展均衡狀況的衡量指標。本研究中泰爾指數用以衡量2018年全國醫療衛生資源配置公平狀況，泰爾指數取值區間為0至1，指數值與差異成正比，指標值小則差異愈小即越為公平，反之說明差異大則說明越不公平。

1.2.2 TOPSIS法。TOPSIS法是根據現有對象進行相對優劣的評價，常作用于有限方案的多目標決議。在由正負理想解組成的有限方案里尋找之中的“最優”與“最劣”，將有限評價指標和理想目標的相對距離結果進行排序，最終對其對象進行優劣程度的評價。

2 醫療衛生資源配置狀況

通過對泰爾指數的分解，測算地區內與地區間兩種差異對于總差異的貢獻率，有效反映出全國東部、中部、西部地區各差異對于總差異的影響狀況，最終通過比較2018年東部、中部及西部醫療衛生資源配置的泰爾指數評價公平狀況。

2.1 醫療衛生資源配置的泰爾指數與貢獻率

表1的結果表明，全國醫療衛生資源配置的總差異、地區間和地區內差異較小，均小于0.1，表明2018年間我國的醫療衛生資源配置總體較為均衡。在醫療衛生資源配置上，根據人口配置的公平性較之于地理面積更高，表1呈現醫療衛生資源根據人口配置的泰爾指數[4]。從總差異來看衛生技術人員<醫療衛生機構床位<注冊護士<執業(助理)醫師<醫療衛生機構<三級醫院<醫療衛生支出，其中醫療衛生機構、三級醫院和醫療衛生支出的總差異均超過0.05。衛技人員、床位、注冊護士及執業(助理)醫師公平性較高，結合有關學者的研究，在實施深化醫藥衛生體制改革的重要內容之一分級診療后，這幾類衛生資源配置公平性得到明顯改善[5]。唐齊鑫等[6]研究“十二五”期間我國醫療衛生資源配置公平性，結果為醫療衛生總支出的泰爾指數為最高。郝義彬等[7]研究表明“十二五”末期衛生總支出為多省緊缺資源且配置公平性最低。這與本文運算2018年醫療衛生資源配置泰爾指數的結果相吻合。2018年我國衛生公共資源配置的差異貢獻率主要來源于地區內差異，各個公共資源在地區內差異的貢獻率均超過59.00%，其中醫療機構、三級醫院的地區內差異貢獻率更是高達91.04%和82.93%，因此如何優化各區域內部衛生公共資源的配置，仍然是未來亟待解決的一個重要問題。

表1 全國醫療衛生資源配置的泰爾指數與貢獻率

2.2 不同地區間醫療衛生資源配置的泰爾指數

通過表2中我國東部、中部及西部在醫療衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士、醫療衛生機構、醫療衛生機構床位、三級醫院數量及醫療衛生支出的泰爾指數比較，綜合評價全國醫療衛生資源配置的差異性與公平性狀況。

表2 全國不同地區間醫療衛生資源配置的泰爾指數

表2的結果表明，我國東、中、西部地區的醫療衛生資源配置公平性存在差異，其中東部地區的醫療衛生機構分配比例最不公平，泰爾指數為0.075 4。醫療衛生機構床位分配最優，泰爾指數僅0.006 0。三級醫院數量的分配比例在中、西部地區分配最不公平，泰爾指數分別為0.053 8、0.035 1，衛生技術人員的數量分配在中、西部地區最優，泰爾指數僅為0.003 8和0.004 6。衛生技術人員、注冊護士、醫療衛生支出在中部地區的資源分配最優，高于東部和西部地區。執業(助理)醫師、醫療衛生機構、醫療衛生機構床位、三級醫院在西部地區的資源分配最優，高于東部和中部。東部地區的衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士、醫療衛生機構、三級醫院及醫療衛生支出的分配公平性在所有地區中最差，床位分配的公平性略高于中部地區。

3 醫療衛生服務資源利用狀況

運用TOPSIS法對本研究所設定的X1至X8的指標進行同趨勢化與歸一化變換，確定正負理想解后得出評價對象距離這些理想解的接近程度，最終得出實證分析結果Ci并進行各省轄市資源利用優劣程度排序。

3.1 評價指標的同趨勢化與歸一化

TOPSIS法在進行評價之前，需要將不同變換方向的評價指標同趨勢化。本研究中要將低優指標通過倒數法轉變為高優指標，即原指標的數值與結果的優質程度呈反比，研究中的低優指標為X6。在對低優指標進行標準化后，尤為重要的一步是保證指數值處于0與1之間的歸一化處理，有效消除異同指標量綱間的潛在影響，充分利用2019年《中國衛生健康統計年鑒》中篩選的原始數據矩陣。

3.2 TOPSIS評價結果及排序

表3 評價指標同趨勢化與歸一化結果

2018年各省轄市醫療衛生服務資源利用狀況根據Ci結果進行排序(見表4)，利用狀況最佳的前五個省直轄市按排序先后次序分別為：廣東、江蘇、浙江、山東及四川，而綜合評價效益末五位按排名高低分別為：內蒙古、寧夏、海南、青海及西藏。整體來說，經濟水平較高地區的Ci值愈接近1，反之Ci值例如0.046、0.072等這類趨近于0的大多處于經濟欠發達地區。但值得注意的是，沿海城市天津的綜合排序較落后，經濟發展水平與服務資源利用是否存在嚴格的正比關系將在下文中探討。

表4 各省轄市醫療衛生服務利用狀況綜合排序結果

4 醫療衛生資源配置與服務利用存在的問題

我國31個省轄市醫療衛生資源分配公平性存在差異，服務資源的利用狀況也因地域與經濟發展水平等原因存在著差異。我國醫療衛生服務資源總量在逐年提升，但在全國各區域內資源的配置與利用卻仍存在亟需解決的問題。

4.1 醫療衛生資源配置與服務利用存在地域失衡

我國醫療衛生服務資源總量自新醫改方案出臺以來得到穩步提升，醫療衛生資源的增加斐然不代表著供給量充足且配置公平，根據匯總的泰爾指數可知2018年全國醫療衛生資源分配區域內外部的公平程度存在較為明顯的差異。結合TOPSIS法評價結果與相關權威文獻可知，在我國各地區醫療衛生服務利用率截然不同，長期面臨地域間高低失衡的現狀。縱觀我國醫療衛生資源的公平與效率是不相協調的，在公平方面存在著投入水平高低不等的固化情況[8]。東部醫療衛生服務綜合利用水平顯著高于西部，甚至在版圖上出現中部略微“塌陷”的現象。東部多數經濟發達省轄市醫療衛生機構診療人流量大，醫院醫生接診或負責的住院病床等指標值高，屬于享受并較為有效利用了高配置資源。但是本研究中得出例如天津這類省轄市雖然地屬沿海，醫療衛生服務資源配置與利用狀況沒有成正比，說明地區的經濟實力與醫療衛生服務能力完全一致是存疑的，該資源綜合利用水平可能受到地理條件、教育程度及該地的鄉鎮一體化治理程度等多重因素的影響[9]。西部人口數量較稀少地區如內蒙古、寧夏、青海和西藏，各醫療衛生服務指標與資源利用綜合評價結果均明顯落后于中部地區，但四川的服務資源高利用能力從側面體現政府有計劃的政策傾斜。總體來說，醫療衛生資源非均等化配置，服務利用率總體存在著東高西低的懸殊差異。

4.2 醫療衛生資源配置內外部公平性存在差異

我國醫療衛生資源配置內外部公平性存在差異，泰爾指數顯示我國醫療衛生資源配置地區間的差異小于地區內的差異，配置的不公平性最主要源自地區內差異。2018年全國醫療衛生資源配置最不公平的區域為東部地區，東部地區的衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士、醫療衛生機構、三級醫院及醫療衛生支出的分配公平性在所有地區中顯示最差，只有床位分配的公平性略高于中部地區。這就說明經濟最發達的東部地區反而醫療衛生資源配置公平性低，地區醫療衛生發展雖集中在發達地區但也面臨邊緣地區資源分配未顧及到。地區間與省際間存在顯著差異，經濟較為落后的西部地區醫療衛生資源落后但公平性最高。東部地區因地區內差異造成較落后省份公平性低的情況。全國醫療衛生資源配置中醫療衛生機構支出公平性最低，影響到各省提高衛生服務及利用的效率，已有部分學者展開相關研究并進行驗證。

4.3 醫療衛生服務人力物力缺乏合理利用

在本研究中，醫院病床使用率這一指標代表醫療衛生服務的物力資源，醫師日均擔負診療人次及醫師日均擔負住院床日則表示著醫療衛生服務的人力資源。2018年醫院病床使用率也是呈現從東至中西減少的局面，使用率最高的東部沿海城市上海與使用率最低的西部欠發達城市西藏代表著醫療衛生服務物力資源的極端差距。目前，我國政府對經濟欠發達地區進行財政傾斜政策，物力設施例如諸多醫療器械近年來在此類地區得到了有效供給，但是仍存在患者涌向發達地區的大城市就醫，而經濟落后地區的醫療機構物力資源遭到浪費的情況。2018年代表著醫療衛生服務人力資源的醫師日均擔負診療人次指標值差距較大，分別是最低值日均4.2人次跨越到最高值14.4人次的差異。各省轄市雖然在醫師日均擔負住院床日上雖然沒有顯現出明顯差距，但可以看出這一指標值參差不齊，一些經濟發達的省轄市反而偏顯落后。欠發達地區缺乏相應的醫療人才激勵機制，面臨缺乏患者信任度及基層醫療衛生服務發展滯后等現象[10]。患者因此將地區經濟水平高的發達城市作為就醫首選，專業的醫療技術人員同時被吸引，“馬太效應”牽引地區醫療衛生服務人力資源陷入惡性循環。