基于互聯網+的大型綜合醫院門診分層就醫優化路徑

高琴

(四川大學華西醫院，成都市 610041)

國家分級診療制度致力于優化資源布局，建設分級診療體系，實現基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動[1]。作為區域醫療中心的三級公立醫院，一方面要主動順應醫療衛生體系發展方向，充分發揮其疑難重癥診療水平；另一方面要不斷加強自身的管理改革創新，服務社會需求，實現醫院可持續發展[2]。應用信息技術與醫療服務相融合，是改善醫院管理、提升醫院綜合服務能力的重要途徑[3]。筆者結合某公立三甲醫院實踐，探討了基于“互聯網+”的門診就醫優化路徑。

1 三甲醫院門診醫療現狀

隨著社會經濟的發展、人們健康觀念的更新，群眾的醫療保健需求也不斷增大。在基層醫療機構醫療服務能力尚未全面提升的情況下，多數患者優先選擇去大醫院的就醫習慣尚未完全轉變[4-5]。作為患者來院就醫的第一道窗口，三甲公立醫院門診總體呈現如下特點：(1)服務壓力大。醫療需求過度向上集中，大量患者聚集到三甲醫院，以致門診量居高不下，由于空間和人力有限，門診服務承載的壓力也不斷增加。(2)優質醫療資源利用率低。不少患者習慣于首選專家就診，其中不乏一些常見病和慢性病患者，以及一些復診患者或未完善相關檢查的初診患者[2]，導致大部分優質醫療資源被占用，專家號一號難求，真正有需要的患者卻搶不到。(3)疑難疾病患者求醫難。疑難疾病患者由于病因不明、病情復雜，需要多次就診、檢查。隨著大醫院各專科及亞專業劃分越來越細，患者往往需要輾轉往返不同的科室，掛號及看診周期長，難以及時確診，甚至延誤診治時間。

2 優化途徑

2.1 建立自助醫療服務平臺，大力發展預約診療及自助服務

隨著互聯網技術的快速發展、智能手機的普及，使用手機掛號逐漸成為患者首選，強大的微信、APP覆蓋群體也讓信息傳播更加高效[6]。通過在基于微信和APP的預約掛號平臺基礎上不斷擴展其應用，建立集自助辦卡、預約、繳費，自助開單、電子報告查詢，在線問診，入院登記，導航導診，健康科普等一系列綜合應用為一體的自助醫療服務平臺，實現醫療資源共享和管理一體化、服務一體化。該平臺不僅為大眾提供更全面的健康資源，也是持續有效進行預約掛號、就醫流程及疑難重癥診療綠色通道宣傳的重要途徑。

2.2 轉變醫療服務供給模式，引導患者按需就醫

傳統的門診模式一般是便民門診—主治醫師門診—專家門診，患者依據自己的意愿預約相應的號源。為改善患者既往形成的自主或盲目選擇專家資源，造成不必要的專家資源浪費，創新開設基于科內轉診的權威專家團隊門診。具體為：(1)由本專業一名知名專家作為團隊的領銜專家，幾名中級職稱及以上醫師為團隊成員。(2)通過基于微信和APP的自助醫療服務平臺持續加強團隊門診宣傳，引導慕名而來的患者首先預約團隊醫師的號；團隊專家的號則不直接對外預約或僅少量對外預約。(3)團隊醫師根據統一的診治標準接診患者，經評估如屬疑難雜癥，經完善相關檢查后，再通過科內轉診的方式為其預約團隊專家看診，以實現優質醫療資源的合理應用。

根據國家分級醫療要求和疑難重癥患者就醫需求，三級綜合醫院未來的患者群體特點是：疑難、危重、復雜、罕見。通過在全面實行非急診預約診療模式基礎上，逐步縮減普通門診診次，減少常見病及輕癥患者收治比例，同時，大力發展基于團隊協作的固定團隊、固定病種的多學科聯合門診，以及以病情為導向的多科疑難會診，使疑難重癥患者得到最及時有效的診治。

2.3 基于互聯網醫院建設，推進線上、線下交互診療

互聯網醫院是網絡信息技術在醫療健康領域的新應用[7]。2018年4月，國家發布文件，允許醫療機構依托實體醫院建立互聯網醫院。2019年10月，我院互聯網醫院正式成立，充分利用互聯網技術和醫院現有的醫療服務平臺，打破地域限制，整合醫療資源，開展線上門診，通過圖文/影像/語音為患者提供線上交互診療服務。患者通過手機客戶端(微信或APP)的線上門診接口，輕松獲得智能化的導診服務，直接預約想要就診的醫生，咨詢病情、上傳相關診斷材料；醫生利用碎片化時間接診，在線評估病情，開具線上醫囑(檢查單、檢驗單、電子處方)，必要時轉線下進一步診治。

2.4 基于醫聯體建設，推進雙向轉診工作開展

醫聯體是基層醫療機構與上級定點醫療機構上下聯動的協作團體[8]。以信息化為紐帶、雙向轉診為切入點，推進醫聯體建設，是優化資源配置、構建分級診療的重要抓手。為了保持與聯盟醫院及社區衛生服務中心的“上下聯動”，我院在門診設立了分級診療暨雙向轉診辦公室，一方面為門診患者提供政策咨詢和轉診接待，協助轉診患者就診、檢查、入院；一方面協調推進聯盟相關工作開展：暢通轉診綠色通道，規范轉診流程，構建長效常態機制；搭建互聯網轉診信息平臺，對接所有聯盟醫院和社區衛生服務中心，開展線上轉診預約，提高轉診效率；組織網絡聯合會診，提高優質醫療資源可及性；組織對口支援和基層醫務人員培訓，共建全科醫師規范化培訓實習基地，協同推進檢查檢驗同質化,帶動基層醫療機構服務能力提升。截至2020年8月，與我院聯盟的醫療機構數量已達93家。

2.5 構建基于兩個“中心”的疑難重癥診療平臺，大力推進疑難重癥綠色通道服務

設立“疑難疾病會診中心”和“罕見病診治中心”，歸屬門診部統一管理，依托醫院信息系統和組織管理協同，實現信息傳遞、醫療資源整合及跨部門協作下的全流程管理，充分發揮重點學科優勢，打造“多科疑難會診+多學科聯合門診、重大疾病及重大陽性檢查結果綠色通道、罕見病診治三位一體”的疑難重癥診療服務新模式[9]，提高疑難復雜疾病診療效率。會診中心職責：(1)負責疑難疾病患者和重大疾病患者咨詢、接待、資料審核，聯系專家，組織開展多科疑難會診和多學科聯合門診工作；(2)協調解決重大陽性檢查結果患者就診；(3)持續推進疑難重癥診療平臺建設，不斷擴充多學科聯合門診病種、參與學科數量和團隊專家數量。罕見病診治中心職責：(1)建立罕見病數據庫及罕見病專家庫；(2)搭建基于微信公眾號的罕見病服務平臺，開展罕見病知識宣傳普及和在線咨詢、問診，提高罕見病患者就診效率；(3)負責線下罕見病患者咨詢、接待，收集罕見病患者相關數據及樣本，落實罕見病患者診治相關的組織、協調和管理等工作[10]。

3 分層就醫模式

建立了普通、常見病患者自助預約、按序就診；疑難重癥患者、罕見病患者及轉診患者快速就醫的常態化診療服務模式，實現輕重分流，急慢分治(見圖1)。

圖1 門診分層就診模式

非轉診患者：通過線上便民自助開單或預約專科普通醫生完善相關檢查——預約專科門診醫師初步診斷——疑難問題由專科醫師通過科內轉診快速轉至同科室專家門診或專病門診——特殊疑難疾病或涉及多學科問題由專家發起多科會診或推薦至多學科聯合門診。轉診患者：持下級醫療機構開具的轉診單及近期相關檢查資料，由分級診療暨雙向轉診辦公室接待并協調掛號、看診；聯盟機構的轉診患者則通過線上平臺直接完成預約轉診。除此之外，疑難重癥患者、罕見病患者也可以通過平臺(微信、APP)、遠程(院外會診、遠程會診、聯盟醫院推薦等)或持近期相關檢查資料直接到醫院現場，由“兩個中心”審核患者資料并協助安排盡快就診。

4 討論

(1)依托互聯網技術和院內組織管理協同，完成門診自助醫療服務模式及就醫流程優化改造，促使優質醫療資源得以合理利用，逐步形成輕重分流、急慢分治的良性循環的分層就診體系，為引導非急診患者按需就醫、促進患者分級診療理念提升提供了可借鑒的路徑。

(2)互聯網+醫療的結合，線上、線下診療的聯動，簡化了門診服務流程，緩解了患者就診的奔波煩勞，大大節約了患者就醫時間和交通成本[11]。截至2020年8月，我院門診預約比例超過95%，移動支付率超過65%。在方便患者的同時也縮減了線下的服務壓力，使醫務人員有更多的時間和精力開展高水平、精細化的管理和服務。

(3)相互交叉、相互支撐的“三位一體”的疑難重癥診療服務模式[9]，便于加強患者宣傳和院內協同調配醫療資源，使疑難重癥患者快速就醫并及時得到有效的診治，疑難重癥患者及罕見病患者服務人次也大幅提升(見圖2)，進一步落實了三甲公立醫院急危重癥和疑難復雜疾病診治中心的功能定位。同時，多科討論和罕見病病例研究，充分發揮學科交叉融合優勢，對于帶動醫生在自身領域的精進和在其他專業領域的拓展，促進學科發展和專業技術水平不斷提升具有積極的推動作用。

圖2 2017—2019年疑難重癥診療平臺服務情況