互聯網+醫療健康模式下提高門診患者健康教育精準度的策略*

胡何晶，胡小素，張文麗

(北京大學第三醫院疾病預防控制處，北京市 100191)

隨著“健康中國”上升到國家發展基本戰略的高度，三甲醫院在提供醫療服務的同時，也在努力向著“健康促進醫院”轉變，不斷地探索如何有效助力國家衛生區和國家健康促進區的建設[1]。門診患者健康教育已成為醫院醫療工作的重要組成部分，是改善醫患關系、提升治療水平的重要手段。然而，根據《中國衛生健康統計年鑒2018》數據顯示，我國健康教育以宣傳欄、宣傳頁和電子屏等較為傳統和落后的方式為主，缺乏創新性和精準性[2]。此外，大型三甲醫院門診量大，醫生對每位患者的診療時間有限，且患者普遍醫學素養水平不高，導致門診健康教育現狀不甚理想[3]。

2018年國務院通過的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》中指出，醫院應在新的歷史背景下提升醫療衛生現代管理水平，創新服務模式，提高服務效率，降低服務成本，滿足人民群眾日益增長的醫療衛生健康需求。近年來，PDCA(即計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A))循環管理方法在醫院管理方面的應用日益增多。研究提示，醫院管理中采用PDCA循環管理模式有助于提高臨床用血、護理等管理質量，且可提高患者的恢復速度和痊愈質量，改善患者的滿意度[4-6]。基于此，本研究旨在采用PDCA管理法探究互聯網+醫療健康模式下提高三甲醫院門診患者健康教育精準度的有效策略，為醫院健康教育管理工作開辟新的方法，并為制定標準化精準健康教育管理制度提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京某三甲醫院4—7月門診就診患者，隨機分為對照組和研究組，共158人。對照組男35人，女44人，年齡17～80歲，平均(43.7±16.1)歲；研究組男36人，女43人，年齡17～86歲，平均年齡(41.3±16.4)歲。兩組患者在年齡、性別方面均無統計學差異(P<0.05)，具有可比性。入組標準：門診就診患者。排除標準：有嚴重精神障礙、意識不清的患者或未完成整個門診就診過程的患者。

1.2 方法

1.2.1 常規門診患者健康教育。對照組采取常規的門診健康教育形式，主要為就診過程中醫生對患者口頭宣教、門診宣傳欄海報展示和電子屏宣教材料播放等。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 改善前基線調查情況

依據現況把握的調查結果，影響門診健康教育精準度的各影響因素的現況值及累計百分比詳見改善前柏拉圖(見圖1)。在各影響因素中，門診處方內容豐富度不足、患者醫學素養不足、門診針對性健康指導不足3項所占比例總和為76.30%，依據柏拉圖二八定律，將此3項列為本品管圈PDCA循環管理的改善重點。

圖1 門診患者健康教育精準度問題改善前柏拉圖

2.2 要因分析

全體品管圈圈員以頭腦風暴的方式羅列并歸納出導致門診患者健康教育精準度不高的全部可能原因，繪制出魚骨圖(見圖2)。結合醫院的實際情況，小組采取投票的方式篩選出了前3個重點要因： 門診處方內容豐富度不足；門診針對性健康指導不足；患者醫學素養不足。

圖2 門診患者健康教育精準度不高魚骨圖

2.3 對策擬定結果

為提高門診患者健康教育的精準度，針對“門診處方內容豐富度不足”提出的對策為：在門診電子病歷系統中加入健康教育處方；針對“門診針對性健康指導不足”的解決方案為：除增加健康教育處方外，醫生結合患者具體病情給予充足的口頭性健康指導；關于“患者醫學素養不足”的問題提出的對策為：定時更新門診科普園地健康教育展板內容、制作健康科普宣教材料、定期開展健康教育大講堂、建立醫患溝通微信群以及更新科室微信公眾號中的科普文章等。經評分篩選，除最后2項外，其他對策均納入到實施計劃中(平均分≥15分)。

2.4 目標設定

對于PDCA循環管理的第一圈，全體品管圈管理隊員自我圈能力評估的平均分為80%。依據計劃(P)中提及的目標值計算公式及前期基線調查結果(如圖1)，預期通過實施干預對策將 “門診處方內容豐富度不足”對門診患者健康教育精準度的影響值從119分降到92分(目標一)；將“患者醫學素養不足”的影響值從111分降到63分(目標二)；將“門診針對性健康指導不足”的影響值從92分降到36分(目標三)。

2.5 對策實施與檢討情況

2.5.1 門診電子病歷健康教育處方的探索應用。為了提高門診處方內容的豐富度、給患者提供更多的針對性健康指導，在重點臨床科室的門診電子病歷系統中增設健康教育處方功能。相關臨床科室設立了健康教育專員和電子病歷模板專員，分別負責完成了健康教育電子處方疾病譜的內容和處方模板的設計工作。經各科的科主任和醫務處審核后，最終由信息中心將該功能植入到門診電子病歷系統中。為確保健康教育處方在臨床門診中順利應用、充分發揮價值，各科及時開展培訓會議，強化提高健康教育精準度的重要性，鼓勵推廣醫生在診療中通過健康教育處方給予患者充足的針對性健康教育指導。此外，圈員們不斷地匯總了健康教育處方在應用時出現的問題，共同排查并解決了技術性問題，確保順利運行。

2.5.2 提高患者醫學素養。患者醫學素養不足是門診健康教育精準度非常重要的影響因素之一。為此，針對各臨床科室的健康教育專員開展了集中培訓以提高科普宣教技能，主題包括健康科普海報、小視頻制作和演講的技巧培訓等；完善了健康教育工作相關規章制度，例如各科每月更新宣教園地的海報內容；鼓勵各科積極參與常見病科普小視頻制作并將優秀作品投放到門急診大廳的電子屏上循環播放； 提高各科室定期舉辦的患者健康大課堂質量。此外，為提高門診醫務工作者對健康教育的重視程度、充分調動積極性，本品管圈負責人及時記錄了各科室健康教育的工作量，納入到年度考核與評估中，與科室績效和優質服務集體評選等掛鉤。

2.5.3 效果確認。應用門診電子病歷健康教育處方前、后分別隨機選取門診患者進行問卷調查，對比干預措施實施前后的效果，結果如圖1和圖3所示。根據處理(A)中提及的公式對干預措施進行效果評價：提高門診處方內容豐富度的目標達成率為318.52%，進步率為72.27%；提升患者醫學素養的目標達成率為102.08%，進步率為44.14%；提高門診針對性健康指導的目標達成率為148.21%，進步率為90.22%。

圖3 門診患者健康教育精準度問題改善后柏拉圖

2.6 標準化

通過PDCA循環管理方法，本品管圈在對策實施過程中不斷地優化干預策略和方法，逐漸探索出了一條適合我院門診患者精準化健康教育的標準化管理制度，其中關于門診電子病歷健康教育處方的標準化管理流程如圖4所示。

圖4 門診電子病歷健康教育處方的標準化管理流程圖

3 討論

3.1 掌握影響門診健康教育精準度的重點因素

在質量管理活動中，將管理細分為計劃(P)、實施(D)、檢查(C)和處理(A)4個階段，并將有效的措施納入到標準化方案中，而不成功的措施將留到下一個PDCA循環中繼續解決，不斷優化。在本研究中，通過問卷基線調查找出了影響門診健康教育精準度的可能因素，隨后通過柏拉圖和魚骨圖等質量管理工具進行了要因分析，最終篩選出了3個亟待解決的重點因素，即門診處方內容豐富度不足；門診針對性健康指導不足；患者醫學素養不足。

3.2 互聯網+醫療健康模式下在門診電子病歷中植入個性化健康教育電子處方可增強健康指導的針對性

通常，患者在就診時醫生會采用口頭的形式對患者進行健康宣教，由于三甲醫院門診量大，醫療任務繁重，口頭宣教的時間和內容非常有限。而健康教育處方是醫生針對患者疾病的特點以醫囑形式把防治相關的醫學行為指導落實到非藥物處方的健康教育文字資料，便于患者隨時閱讀[7]。研究發現，門診健康教育處方可因人施教，使健康教育更具有針對性，可幫助患者建立健康的生活方式，有效提高患者的自我健康管理能力[8-9]，對臨床治療可起到良好的輔助作用[10-11]。國外的研究提示，醫生使用健康教育處方可讓患者對自身疾病有更充分的了解，增強對治療的執行能力和依從性，也可從源頭上避免患者對止痛藥等藥物濫用的現象[12-16]。在慢性病管理方面，英國隊列研究認為糖尿病患者的初級護理還有很大的提升空間，尤其在醫療專業人士根據管理指南開具的處方方面[17]。

此外，在信息化與大數據時代，電子病歷系統作為保存、管理、傳輸和重現診療過程的一種醫療記錄形式已在三甲醫院中發展得較為成熟[18]，且電子病歷系統功能應用水平分級已被評為五級醫院。考慮到目前國內門診電子病歷系統中還沒有規范的患者健康教育電子處方，因此本管理團隊利用PDCA循環管理的方法開創了此項研發工作，以提高門診處方內容的豐富度、給患者提供更多的針對性健康指導，也可為其他醫療機構起到示范引領作用。在重點臨床科室的門診電子病歷系統中增設了健康教育電子處方功能后，醫生在開具常規藥物處方的同時可根據患者的具體情況適當增加個性化的健康教育處方，不僅提高了醫務工作者的效率，還增強了患者的重視程度，便于醫學素養較低的患者在就診結束后與家人共同探討，是醫院健康教育與健康促進的有效載體。

3.3 提升門診患者醫學素養，進而提高健康教育精準度

為有效提高門診健康教育精準度，還需全面提升患者的醫學素養。《“健康中國2030”規劃綱要》中明確提出，提高全民健康素養、加強健康教育是公共衛生領域工作的重中之重。由于患者的健康素養與醫護人員的教育指導密切相關[19]，三甲醫院應加強健康促進與健康教育體系的建設，充分利用互聯網等新媒體打造健康科普平臺。在本研究中，在PDCA循環管理模式下，針對各臨床科室的健康教育專員開展集中科普宣教技能培訓(科普海報/視頻制作和演講技巧等)、增加優秀健康科普作品活動的推廣力度及完善門診健康教育工作的績效考核規章制度等一系列措施可綜合提升患者的醫學素養，進而可提高門診患者健康教育的精準度。

4 結論

在醫院門診患者的健康教育管理工作中，結合互聯網+醫療健康模式在門診電子病歷中植入個性化健康教育電子處方、綜合提升患者的醫學素養等措施可提高門診處方內容的豐富度和門診健康指導的針對性，進而有助于提高患者健康教育的精準度。該研究為醫院門診患者健康教育管理工作開辟了新的方法，并為制定標準化精準健康教育管理制度提供了新的思路，也為我國醫療機構中電子病歷健康教育處方的規范化發展起到了引領示范作用。隨著三甲醫院互聯網線上醫療服務的全面推進，該研究為線上精準化健康教育處方的應用帶來了新的發展機遇，值得進一步推廣。