山西省某三甲醫院基于PDCA的臨床路徑覆蓋率管理實踐*

李玲，李建濤，殷巨軍，高雪娟，孫雪松，趙霞，張艷芳

(1.大同市第三人民醫院，山西省大同市 037006； 2.山西醫科大學管理學院，太原市 030001)

自2009年開展臨床路徑試點至今已有10多年的時間，作為新醫改的重點內容，國家一直大力推進臨床路徑，雖然總體趨勢持續向好，但由于各省市基礎條件不同，醫院發展水平、管理理念及重視程度存在差異，臨床路徑沒有統一的運行管理模式，導致各地臨床路徑實施效果存在差距[1]。許多醫院開展臨床路徑較為被動，入徑病種少，覆蓋率低。

PDCA循環包括計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)4 個步驟。PDCA循環每轉動一周就實現一個或幾個具體的目標，使質量水平上一個新臺階。通過周而復始的循環，在不斷發現、解決問題的過程中，進行持續質量改進，形成質量的階梯式螺旋上升[2]。近年來PDCA循環被應用到醫療管理的多個領域，許多醫院將PDCA循環與臨床路徑結合，應用于醫院臨床路徑管理實踐。大同市第二人民醫院自2017年1月開始制定并實施3年3個周期的PDCA循環管理和持續改進機制，探討PDCA應用于臨床路徑覆蓋率管理的實踐價值，現將經驗介紹如下。

1 問題、目標和計劃(P)

1.1 醫院臨床路徑開展基本情況

大同市第三人民醫院(以下簡稱“我院”)為公立三級甲等綜合醫院，1958年建院，編制床位1 000張，員工總數1 865人。自2009年全國啟動臨床路徑試點，開始臨床路徑的探索，成立了臨床路徑實施小組、臨床路徑指導評價小組和臨床路徑管理委員會。我院從2015年完成臨床路徑信息化建設，為配合國家推行DRGs付費做準備，2017開始大力推進臨床路徑工作，截至2020年12月，臨床路徑管理病種數、覆蓋率位居山西省第一。

1.2 管理現狀和存在的主要問題

臨床路徑是公立醫院改革的重要內容之一，國家衛生健康委出臺相關文件要求，到2015年末，三級綜合醫院不少于15個專業60個病種開展臨床路徑管理，臨床路徑管理的病例數達到全院出院病例數的50.00%[3]。從2010開始臨床路徑試點，2015年全院臨床路徑病種數60個，覆蓋率僅為22.84%，2016年為30.10%，覆蓋率未達到國家50.00%的要求。職能科室與臨床科室共同商討，通過根因分析梳理出目前醫院覆蓋率低的原因(見圖1)。

圖1 臨床路徑實施不到位的根因分析圖

1.3 管理目標

結合我院實際，創新路徑管理模式，鼓勵科室擴大入徑病種數量，制定新的路徑表單，靈活開展臨床路徑，提高患者覆蓋率，努力將全院臨床路徑覆蓋率達到并維持在80.00%以上。

1.4 提高計劃

臨床路徑的順利實施需要多部門、多專業人員共同參與[4]，良好的團隊合作是路徑成功實施的基本保證。在開展PDCA推進臨床路徑管理實施前，醫院重新組織完善了臨床路徑的管理架構，成立以一線醫護人員為主的集中CP項目小組，由分管院長擔任組長，組織發動全院利用PDCA對各臨床科室的臨床路徑執行情況進行管理。制定有效可行的目標藍圖，明確職責和分工，經過多次臨床路徑管理委員例會討論論證，并對預期結果進行分階段詳細描述及規劃，制定多方位、多學科全面協作聯動促進制度。為保證臨床路徑高質量地開展，臨床路徑管理委員會重新修訂《臨床路徑管理辦法》，明確規范并全面培訓路徑的開發流程、申請資料、文本格式等。結合前3年度的疾病譜及各項醫療指標，參考國家下發的臨床路徑文本，建立各個科室的個性化目標管理，并設立年度目標，制定嚴格而可操作的考核標準，每月進行全院公示，督促科室發揮基礎作用。

從2017年開始實施第一輪PDCA循環管理，以一年一個周期循環，到2019年完成第三輪循環。在整個PDCA循環管理過程中，結合醫院現狀查找問題、制定目標、確定方案，針對實施過程中的問題逐一制定對策，采取改善與改進措施，上個循環出現的或沒有解決的問題帶入下一個循環，推進覆蓋率的不斷提高。

2 管理措施和具體做法(D)

2.1 優化考核方案，提高培訓力度

醫院層面優化臨床路徑專項考核體系，將開展工作之初以獎勵為主，逐漸轉變為日常管理并與績效考核掛鉤。對于臨床路徑管理實施中存在的問題、不足，包括抗生素比例、輔助類用藥管理、耗材應用情況等重點關注內容。設立績效鼓勵，根據信息系統提取的監控數據，對與臨床路徑相關的醫療質量、醫療效率、醫療費用等多項指標，進行實時監控，細化到每位醫生和醫療組，評估覆蓋率完成情況，每月公示實施和考核情況。

加大培訓力度，建立院科兩級培訓制度，提高臨床醫師對路徑的認可度，消除其抵觸情緒。定期舉行全院醫師大會和臨床路徑推進會，對科主任、護士長進行臨床路徑管理知識的培訓，對一線醫護人員進行臨床路徑基本技能的培訓，對參與評價人員進行評價方法和結果分析等方面的培訓[5]。針對覆蓋率落后的科室，針對性地進行科內專題培訓，幫助其分析原因，制定提高方案。

2.2 篩選病種，修訂文本，增設分支路徑

由于患者的就醫選擇，臨床路徑管理的病種中簡單病和常見病占有相當大的比例，但我院同時是三級綜合醫院，疑難復雜病種也較為常見，如僅僅將簡單常見病種納入臨床路徑管理，很難大幅度推進臨床路徑管理工作。我院大膽突破臨床路徑病種的思維限制[6]，引入DRGs付費制度理念并對臨床路徑病種進行重新評估，除簡單病種外，部分復雜疑難病種也納入臨床路徑管理。

臨床路徑文本需要在使用過程中反復修訂優化，不能一蹴而就。醫院以國家2016年底下發的1 010個病種文本為參考，根據收治的病種特點和診療習慣制定符合醫院實際情況的文本表單。將表單中的診療項目進行歸類，分為必選項目、不須項目和可選項目。刪除不須項目，保留必選項目，分析可選項目的價值意義，根據診療情況和病情進行選擇[7]，對文本中的重點難點項目，進行分析討論。臨床醫生更多關注手術方法、診治技術等的進展，對于藥學、營養、康復、護理的最新進展及要求了解不透徹、不全面，通過多學科專家組，把各學科最先進的知識整合到臨床路徑中，為路徑的前期、后續管理及完善提供基礎保障。

建立多級分支路徑管理流程，治療過程中可進行路徑的跳轉[5]。對于入院時診斷不明確或者病情復雜的病種，共同研究制定分支路徑、篩查路徑，如急性膽囊炎可做保守治療和手術治療兩個分支路徑，急性胰腺炎可做輕中癥、重癥兩個分支路徑，在治療過程中可根據患者病情變化進行路徑的選擇跳轉。針對腹腔鏡下膽囊切除術治療方式又制定了日間手術一日文本和常規治療多日文本，可以根據不同患者不同病情自由選擇。有些患者入院時病情不明確，根據癥狀制定了發熱、頭暈、腹痛等篩查路徑。對于入院時診斷不明確的患者可進入相關篩查路徑，完成各項輔助檢查，進行疾病的確診和分型，為正式納入路徑管理做好準備工作。

2.3 優化工作流程，完善信息系統

優化醫療工作流程。臨床路徑的實施需要全院多部門的緊密配合、相互協作，流程是否順暢非常關鍵，通過修訂相關流程，細化職責分工，確保路徑的每一個環節都能順暢，實施團隊的每一位成員都能做到快速響應。

全面完善臨床路徑信息系統。由信息科、醫務科、軟件公司、臨床醫生代表一起研究探討，對臨床路徑表單的維護、審核、應用、質控等環節重新進行了梳理設計和深度開發[8]，不斷完善信息化建設，建立起一個界面友好、結構合理、智能化強的臨床路徑信息系統，方便醫師操作。增加臨床路徑過程環節質控，當醫師漏開了、開錯了、多開了醫囑時，系統都會提醒醫師變異，能有效控制醫師在整個流程中的主要診療活動，有助于保證臨床路徑的實施質量。

3 檢查評估和數據分析(C)

病種是臨床路徑管理的基本單元，國家要求三級醫院以收治危重、疑難復雜病種為主，臨床路徑的實施必須與之相適應[9]，才能擴大覆蓋率，提高臨床路徑的實施規模。醫院在推進PDCA循環前期，對全院出院患者的病種分布、數量進行分析評估，首先將數量大、治療過程相對簡單的病種納入臨床路徑管理，修訂路徑文本，再根據疾病順位，結合DRGs疾病診斷分組，不斷擴大病種管理范圍，逐步將部分疑難、復雜病種也納入管理。2016—2019年臨床路徑管理病種數的統計分析結果顯示(見圖2)，在未實施PDCA循環的2016年，進入臨床路徑管理的病種數僅有86個，自2017年開始進行首輪PDCA循環管理，病種數快速增加到392個，與2016年相比，增長幅度為355.81%；到2019年經過三輪的PDCA循環，病種數量達到770個，囊括了絕大多數的臨床常見病種。說明我院利用PDCA循環進行擴大臨床路徑管理病種數的實踐工作推進效果良好。

圖2 醫院2016—2019年臨床路徑管理病種數

覆蓋率是臨床路徑實施規模的重要表現，臨床路徑管理的患者數越多，覆蓋率越高。文獻研究顯示，北大人民醫院2017年臨床路徑覆蓋率為93.4%[9]，浙江省臺州醫院2017年3月的臨床路徑覆蓋率為52.17%[10]，華西醫院為國家疑難重癥中心，無嚴重并發癥、合并癥的患者僅占全部出院患者的14.50%，2015年全院覆蓋率在14%～17%波動，2016—2017年該院經過兩輪PDCA循環推進，覆蓋率提高到34.70%[11]。與北大人民醫院、華西醫院、臺州醫院相比，我院雖然也是三級綜合醫院，但醫院規模與疑難重癥患者比例都遠低于上述醫院。數據分析結果顯示，在未實施PDCA循環管理的2016年，全院臨床路徑覆蓋率僅為30.10%，通過首輪PDCA循環，2017年的覆蓋率提高到63.42%，達到國家要求50%的及格線，繼續實施PDCA循環，2018年增長到86.03%，到2019年經過三輪PDCA循環，覆蓋率提高到89.42%(見圖3)。我院通過PDCA循環有效擴大了臨床路徑的覆蓋率，與國內同類型三級醫院相比，覆蓋率處于相對較高水平。

圖3 我院2016—2019年臨床路徑覆蓋率

4 反饋處理和持續改進(A)

臨床路徑在實施過程中存在一系列的影響因素和問題，在PDCA推進臨床路徑持續改進的過程中，需要將存在的影響因素和問題考慮在內，并逐一解決，Action 中有一個環節就是將此輪PDCA遺留的問題轉入下一個循環進行改進。如2017年第一輪PDCA循環后，全院覆蓋率顯著提高，但變異率也在大幅攀升，影響了臨床路徑的實施質量。因此，在2018年開始新一輪的PDCA循環之前，針對變異問題制定了PDCA的變異管理環，與覆蓋率環同時進行，形成了相互制約、相互補充的綜合推進管理模式。

5 討論

PDCA循環是醫院常用的質量管理工具，PDCA循環的實施能促使醫護工作者由被動接受檢查轉變為主動參與管理，及時發現關鍵問題，積極推動流程優化管理，提高精細化管理水平，對提高醫院競爭力具有重要意義[11]。

我院作為國內普通三甲醫院，與華西醫院、協和醫院等國內大型三甲醫院相比規模偏小，疑難危重病例相對較少，更有利于臨床路徑的推廣和實施。但研究發現，臨床路徑管理中仍面臨一些共性問題，如信息化建設，功能完善的信息系統是臨床路徑順利開展的基礎，已有研究發現[12]，許多醫院推進臨床路徑的最大瓶頸是信息系統建設，良好的信息系統不僅能減少醫護人員的工作負擔，更是推進臨床路徑精細化管理必不可少的基礎條件；還有入徑病種選擇問題，為了提高覆蓋率，將部分不適合入徑的病種強行入徑引發較大變異，這樣既增加了醫生負擔，也不利于患者的治療，還增加了醫療成本。醫院應當以科學的考核機制引導臨床科室開展臨床路徑，杜絕“一刀切”的考核方式，入徑病種管理需根據工作實際動態調整，通過PDCA循環不斷總結經驗、分析不足，建立科學的評價體系[13]，促進臨床路徑管理科學持續的發展。