實施集束化管理縮短平均住院日

劉昊，徐家驊，張?，?，王密詩，黃國英

(復旦大學附屬兒科醫院，上海市 201102)

平均住院日是全面反映醫院工作效率和醫院管理水平、評估醫療衛生資源利用率的的重要指標[1]，平均住院日的長短反映醫院的醫療工作效率及醫院綜合管理水平[2]。以目標為導向，運用科學的管理工具，通過實施集束化管理，使用一系列的改進方法縮短平均住院日，充分利用有限的醫療衛生資源，提高醫院整體運行效率與效益，以達到縮短平均住院日、減輕患者“看病難、看病貴”問題的目的。

集束化管理理論最初起源于臨床一線管理，是指將一系列等級較高、被廣泛使用的臨床證據進行有機地科學組合，使其組合效果大于其單一效果[3]。目前少有研究將該理論應用于其他領域之中，本研究嘗試將該理論方法應用于醫院管理領域，定義為：使用一系列科學、有效的管理工具與方法使其組合效果大于單一效果，以達到管理的目標[4]，旨在拓寬醫院管理者的思路，并為相關研究提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取復旦大學附屬兒童醫院2017年住院患者與2019年住院患者作為研究對象。我院自2018年年初開展以集束化管理理論為基礎的多種改進措施相結合的方法進行干預，遂以2017年住院患者作為對照組，以2019年住院患者作為實驗組進行對比。

1.2 研究方法

在本研究中，通過同時使用以政策為導向、數據監測與BI技術分析相結合、規范診療模式實施臨床路徑管理、強化日間診療與日間手術、推廣院科兩級質量改進項目等措施形成集束化管理，各個做法協同推進得到的組合效果大于單一效果，多管齊下優化診療流程達到了降低平均住院日的目標，并持續關注除此之外的其他成效。

1.3 統計學處理

將數據輸入SPSS 23.0統計軟件，對數據資料進行描述性統計，卡方檢驗與獨立樣本t檢驗，P<0.05為具有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 平均住院日顯著降低

對2017—2019年的住院患者平均住院日進行縱向比較，在施行集束化管理前后我院平均住院日得以逐年降低，分別為(6.65±1.97)d、(6.63±1.86)d、(6.47±1.89)d。

對2017年與2019年不同月份平均住院天數進行對比，可見2019年平均住院日整體情況低于2017年(見圖1)。

圖1 2017年與2019年各月平均住院天數比較

將實驗組與對照組數據進行統計學檢驗，經檢驗得方差齊，且t檢驗結果P=0.018，小于0.05，平均住院日降低有顯著統計學意義，可見實施集束化管理有效降低了平均住院日(見表1)。

表1 2017年與2019年平均住院日獨立樣本t檢驗

2.2 日間手術量顯著提升

本研究中，優化日間診療、提高日間手術量為重要措施[5]，同時也是成果之一，我院自2018年開始實施集束化管理開始，對日間手術量進行持續監測，將2019年與2018年日間手術量進行統計學檢驗，經檢驗得方差齊，且t檢驗結果P=0.009,小于0.05，日間手術量有顯著提升，差異具有統計學意義(見表2)。

表2 2018年與2019年日間手術量獨立樣本t檢驗

2.3 臨床路徑入組率、完成率得到改善，覆蓋率得到顯著提升

拓展臨床路徑是提高醫療效率、縮短患者住院天數的重要途徑[6]，提高臨床路徑的入組率、完成率、覆蓋率均有重要意義，在實施集束化管理后我院臨床路徑自2017年至2019年入組率由64.6%提高至76.17%(χ2=2.909，P=0.060)，完成率由87.59%提高至93.65%(χ2=2.198，P=0.108)，覆蓋率由16.69%提升至31.36%(χ2=5.373，P=0.015)，覆蓋率的對比差異具有統計學意義。

3 討論

3.1 以政策為導向，設置院級考核指標與獎懲機制

國家政策導向一直在指導公立醫院降低平均住院日，我院一直積極響應國家號召，自2019年推出《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》后，平均住院日更成為關注焦點。我院自2018年初實施集束化管理后，便將平均住院日設立為院級監測指標進行每月監測，并在每季一度的質量改進與病人安全管理委員會(QPS)例會上進行討論。同時，建立相應考核機制，與部門績效直接關聯，將該指標分解至科室，院內針對不同部門設立個性化目標值，根據各部門每月的指標情況實施獎懲，提高全院對平均住院日的重視程度。

3.2 數據監測與BI技術分析相結合

統計與數據管理中心通過信息化手段對平均住院日數據持續收集，由質量控制辦公室定期對平均住院日進行檢測與分析，在出現異常值時及時分析原因、落實改進并將結果反饋至各部門。2018年接受HIMSS7評審中要求臨床與商業智能(BI)有機結合，即獲取和使用相關的數據和信息支持其日常工作中數據驅動的循證決策[7]，BI關注了平均住院日與日間診療、臨床路徑、單病種管理之間的關系，近年來臨床路徑覆蓋率提高，日間診療服務總量和占比逐年提升，提高了床位周轉的效率，平均住院日逐年下降，為更多的有需要的患者提供了服務。

3.3 規范診療模式，建立制度并實施臨床路徑管理

我院實施院科兩級制度、診療常規管理，通過制度對住院時間進行規范化管理，如《單病種管理制度》《臨床路徑管理制度》《日間手術管理制度》及《日間病房管理制度》等；各臨床?？浦魅魏蛯W科帶頭人負責組織選擇、編寫、修改本專業的診療常規與臨床路徑，規范診療流程，對降低平均住院日起到積極作用。臨床路徑作為公立醫院改革的重要指標，在提高診療效果和服務質量的前提下,通過工作效率的提高,帶動工作量的增加,從而帶來醫院經濟收入的增長[8]。我院自大力推進臨床路徑以來，至2020年第三季度已達到總體入組率97.35%，完成率97.10%，覆蓋率44.24%，取得了長足進步。

3.4 大力推廣日間診療實踐

有研究表明，推廣日間診療是降低平均住院日的有效措施[9]，我院共有7個科室開展日間手術，分別為：骨科、泌尿外科、普外科、消化科、心外科、眼科、腫瘤科；2個醫技部門開展日間診療，執行操作為：日間化療、日間腦電圖。響應國家號召，我院內外科均大力推廣日間診療，自2018年啟動至今，正逐漸優化流程、擴充覆蓋病種，并獨立開設日間病房，日間手術量得到顯著提升。為各類患者，尤其是外地就醫的患者有效縮短住院時間、降低就醫費用起到重要作用[10]。

3.5 全院質量改進項目的輔導和改進

我院自2015年開始推廣院、科兩級質量改進項目，至今已開展300余項，五年內完成項目數逐年提升，質量文化得以普及(見圖2)。其中很多臨床部門曾推出非常優秀的改進案例，成果顯著。例如，我院心內科2017—2019年完成了質量改進項目《降低心導管介入術后并發癥發生率》，經過3年系統的PDCA質量改進將導管手術并發癥由5.90%降低至2.48%，有效降低了該部門的平均住院日與人均住院費用。各臨床部門在項目中聚焦醫療質量提升，通過降低術后并發癥、降低術前等待時間、降低術后呼吸機支持時間、提高檢驗報告效率等措施，有效提升醫療質量，縮短患者住院天數。

圖2 2015—2020年質量改進項目數量監測

4 結論

集束化管理可有效將很多優秀的改進措施進行有機結合，形成一系列連續的管理措施，從而形成組合效果大于其單一效果。集束化管理的優勢在于不是一成不變的，而是根據具體情況可動態調整的，需要醫院的很多部門參與協同改進，可根據醫院具體情況在實施過程中不斷優化，在預期效果之外還會得到其他改進成果。在本研究中，實施集束化管理不僅有效縮短了平均住院日，還促進了院級工作制度規范化、日間診療顯著改善、信息化水平提升、質量文化普及等，在緩解了患者“看病難、看病貴”的問題中起到了非常重要的作用，值得醫院管理者借鑒與參考。