突發公共衛生事件對分級診療的影響*——基于博弈論的因素分析

王璐,杜露,張晨璐,張靖軒

(上海工程技術大學管理學院，上海市 201620)

國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知中提出分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品供應保障、綜合監管等五項基本醫療衛生制度，建立科學合理的分級診療制度位于制度之首，是引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫新秩序的重要舉措[1]。隨著社會經濟水平和綜合實力的提高，公共衛生事件越來越得到人們的重視，在我國公共衛生行業發展較為緩慢的現狀下，實行分級診療制度下基層首診，充分發揮社區衛生服務中心的作用能在提高基層防控能力的同時有效彌補公共衛生應急機制的不足。

筆者從突發公共衛生事件對分級診療的影響因素進行分析，提出相應的解決措施，以提高基層社區醫療機構的醫療服務能力，滿足患者多樣化的診療需求，有效提高我國在突發公共衛生事件的危機管理和風險管理能力。

1 理論框架

1.1 利益相關者理論

利益相關者理論最早由弗里曼提出，該理論的主要內涵是：在社會環境中，任何組織或者社會系統的行為活動與管理流程都不是相互獨立存在的，與之相反，組織的目標是在平衡各方利益主體基礎上，進行資源充分整合和優化配置從而實現效用和利益最大化的過程中實現的[2]。因此，分級診療作為一種整合醫療資源的形式，其綜合性決定了分級診療涵蓋了眾多的利益相關者，在突發公共衛生事件發生時，分級診療的利益相關者主要包括了政府部門、大型醫療機構、基層醫療機構、醫護人員和患者。

1.2 分級診療中的利益相關者

1.2.1 政府。政府部門是分級診療制度的規劃者、政策制訂者和監督檢查者[3]，在分級診療推行過程中擔任重要的角色，在完善公共衛生應急機制的過程中，政府承擔著不可推卸的責任，有較大動力推進分級診療政策的落實。

1.2.2 大型醫療機構。在推行分級診療過程中，大醫院作為醫療機構的核心和分級診療政策的具體實施主體，不僅在醫療服務體系中會產生較大的影響力，同時也關系到分級診療工作能否順利開展并得到有效實施。

1.2.3 基層醫療機構。基層醫療機構的主要工作內容在于承擔所處區域內附近患者的日常健康管理，為患者及時提供常見病、多發病的診療服務[4]。實施分級診療可以為基層醫療機構帶來穩定的患者人群，激發基層衛生機構的生命力，同時，政府會通過改善設備等方式來提升基層醫療服務能力。

1.2.4 醫護人員。醫護人員作為醫療服務的實際提供者，對落實分級診療制度起著重要的推動作用[4]。只有建立長效的人才培養機制，形成護理人才、全科醫生、醫學研究人員等三個層次的人才培養體系，在發生突發公共衛生事件時，才能保證充足的醫療衛生人才供給，為公共衛生應急機制提供有力保障。

1.2.5 患者。患者是醫療資源的需求方，是醫療服務的實際接收者，既是醫保的繳納者也是醫保的使用者。完善的分級診療制度能得到居民的支持，促使居民養成一個良好的就醫習慣，從在突發公共衛生事件發生時，增強患者對醫療服務體系的信心。

2 研究方法

本研究借助于博弈模型，探討在發生突發公共衛生事件時，醫療衛生服務的需求方、供給方和管理方如何通過博弈來互相影響，以分析突發公共衛生事件對分級診療的影響作用。

2.1 分級診療主體兩兩博弈分析

2.1.1 需求方和供給方的博弈。當公共衛生安全事件突然發生時，由于事件發生蔓延迅速并且伴隨著人們的恐慌情緒下，患者對于醫療機構的要求會提高，對分級診療會做出不同的選擇。因此，需求方的策略選擇集為{O,A}，其中O是指Obey，即遵循分級診療的要求，在居民患病需前往醫院時，原則上在其居住地或所在地附近的基層醫療衛生機構接受首次診治；A是指Against，即不遵循分級診療，完全按自己的意愿自主就醫。對于醫療服務的供給方來說，突發公共衛生事件的意外性、群體性和危害性對各級醫療機構都提出了嚴峻的挑戰，為了維護醫院的形象和利益，醫療機構在突發公共衛生事件下對分級診療的策略選擇集為{D,H}，其中D是指Drive，表示推動分級診療的發展；H是指Hinder，表示阻礙分級診療的推行。由此，分級診療的需求方和供給方形成了四種博弈策略組合：[O,D]、[O,H]、[A,D]、[A,H]。

2.1.2 需求方和管理方的博弈。政府部門作為醫療服務的管理方，如果對突發公共衛生事件不加以及時控制，造成虛假信息的傳播，就會影響到社會的繁榮發展，破壞國家的穩定團結。為最大程度減少社會的損失和保護人民群眾的生命健康安全，政府會根據公共衛生事件的危害程度采取相應的措施進行應對[5]。在應對突發公共衛生事件中分級診療的管理方的策略集合為{P,N}，其中P是指Positive，即采取積極的措施推動分級診療的改革；N是指Negative，即暫緩分級診療的實施，尋求更加妥善有效的方式來應對突發性衛生事件。因此，在患者和政府部門的博弈中，出現的博弈策略組合為：[O,P]、[O,N]、[A,P]、[A,N]。

2.1.3 供給方和管理方的博弈。醫療機構在突發公共衛生事件下對分級診療的策略選擇集為{D,H}，政府的策略選擇集為{P,N}，則供給方和管理方的博弈策略組合為:[D,P]、[D,N]、[H,P]、[H,N]。

2.2 分級診療多方博弈模型

2.2.1 模型構建。在突發公共衛生事件演化過程中，分級診療的各利益主體基于各自的利益不斷地改變策略，形成一個序貫行進博弈場。在這個博弈場中，按利益的不同可以簡單區分為三個博弈方：政府(管理方)、醫院(供給方)和患者(需求方)。不同的利益主體在公共衛生事件的不同發展階段經過博弈會采取不同的策略，從而將分級診療推向不同的結果，對完善公共衛生應急機制起到不同的作用。

模型的一般假設如下，相關參數設置如表1所示。

表1 博弈有關參數

a.博弈主體集合：政府、醫院、患者。

b.主體策略集合：政府選擇分級診療的策略選擇集合為{P，N}，醫院的策略集合為{D，H}，患者的策略集合為{O，A}。

c.各分級診療主體在做出選擇時會受到其他主體的影響，他們在公共衛生事件演化過程中會不斷進行利益的權衡，從而修正和改進自己的行為。假設各利益主體的策略選擇概率的相關參數如下：政府對分級診療采取積極態度的概率為x，采取消極態度的概率為1-x；醫院選擇推動分級診療的概率為y，選擇阻礙分級診療實施的概率為1-y；患者自覺遵循分級診療的概率為z，抵觸分級診療的概率為1-z。

基于以上概念的界定和做出的假設，在公共衛生事件演化過程中構建政府—醫院—患者三方博弈模型(如圖1)。

圖1 政府—醫院—患者博弈樹

根據博弈樹假設，計算各參與主體的收益矩陣，如表2所示。該表中的博弈策略和收益結果分別對應政府、醫院、患者。

表2 突發公共衛生事件演化過程中政府—醫院—患者收益矩陣

2.2.2 博弈過程分析。政府選擇積極對待分級診療策略情況下的期望收益為k1(P)，政府選擇消極對待分級診療的期望收益為k1(N)，如此，政府總的期望收益為k1，

則：k1(P)=zB1+yB2-C1，

k1(N)= -zD1+yD2-C2，

k1=x(zB1+yB2-C1)+(1-x)( -zD1+yD2-C2)。

醫院選擇推動分級診療策略情況下的期望收益為k2(D)，政府選擇阻礙分級診療的期望收益為k2(H)，如此，醫院總的期望收益為k2，則：

k2(D)=F-f+xG，

k2(H)=-xg，

k2=y(F-f+xG)+(1-y)(-xg)。

患者遵循分級診療策略的情況下的期望收益為k3(O)，患者抵觸分級診療的期望收益為k3(A)，故患者總的期望收益為k3，則：

k3(O)=E-e+yA1+ZA2，

k3(A)=-yT，

k3=z(E-e+yA1+ZA2)+(1-z)(-yT)。

患者選擇遵循分級診療的復制動態方程為：

2.2.3 模型結論。對政府來說，為了促使政府選擇積極推動分級診療的策略選擇，可采取降低政府部門推動分級診療的成本C1或者設法增加其對于消極推動分級診療的成本C2，同時增加政府采取消極態度時造成的事件惡化帶來的損失D1和醫療資源不合理配置造成的資源浪費D2的措施。反之政府部門則會通過動態平衡方程來判斷在現有環境下公共衛生事件的動態平衡點而做出消極對待分級診療的策略選擇。

對醫院來說，為了促使醫院選擇推動分級診療的策略選擇，可采取增加醫院推動分級診療所獲得的預期收益F[6]，降低醫院推動分級診療所付出的成本f，同時增加政府采取積極策略推動分級診療時，醫院響應號召獲得的政策支持G和醫院阻礙分級診療所面臨的行政壓力g。反之大醫院則會害怕實行分級診療會減少其門診收入從而影響其經濟效益，基層醫療機構則害怕因醫療基礎薄弱，難以滿足患者需求而導致醫患關系緊張，從而使得分級診療在實際推行過程中遇到阻礙。

對患者來說，為了促使患者選擇遵循分級診療的策略選擇，要提高分級診療下患者享受到的醫療服務水平A1和醫保報銷的比例A2，增加患者按照分級診療獲得的收益E和越級就診付出的轉診成本T，盡可能降低患者遵循分級診療時付出的成本e。反之患者則會對分級診療存在抵觸心理，按自己的意愿做出就醫選擇[7]，給突發公共衛生事件的監管和防控造成不利影響。

3 現實啟示

由于我國還未建成完善的公共衛生應急管理體系，因此通過上述博弈模型的建立和分析，可以得出在應對突發公共衛生事件時，實行分級診療能促進醫療資源的專業化細分和進一步協作，改善診療條件，健全重大疫情救治機制，對公共衛生應急機制起到補充和完善的作用[8]。基于本文討論的醫療服務的供給方、需求方和管理方，提出以下三點分級診療的優化路徑。

第一，政府作為主要管理方，要凝聚改革共識，使人民群眾意識到分級診療的優勢。在出現不明原因且傳染性極強的新型冠狀病毒疫情時，我國采取了強制性的管控措施，絕大部分居民自發放棄了出行自由，這不僅減少了個人被感染的概率，也增加了個人在被感染時得到及時救治的概率。政府要發揮分級診療對公共衛生應急機制的積極作用就要強化對分級診療的政策宣傳，提高患者對分級診療的認可度和滿意度，只有當患者認識到可以從分級診療中受益而不是受損時，他們才會逐漸改變其就醫觀念，在做出就醫選擇時更愿意遵守分級診療的要求。同時，政府應加大對傳染病防治的宣傳與教育力度，提高全民的公共衛生風險防控意識，建立健全對社會公眾的重大疫情應對培訓和演練機制[9]，以增強社會的公共衛生應急響應能力。

第二，醫療服務的供給方要改革以大醫院為醫療服務體系的絕對核心，以治療為主要手段的高成本醫療模式，同時要發揮基層醫療機構的健康管理和預防保健作用，構建以健康為中心的醫療衛生服務體系[10]。在發生突發公共衛生事件時，醫院貫徹分級診療能合理分配大醫院和基層醫療機構的就診患者數量，提高醫療資源的配置效率，進一步重塑醫療機構的功能定位。使基層醫療機構承擔起“守門人”的職責，滿足患者對常見病、多發病以及康復治療的就醫需求，針對目前居民對基層醫療機構的信任缺失問題，要完善基層的人才培養機制和激勵機制，從而提升基層的醫療水平，使居民逐漸增強對基層醫療機構與全科醫生的信任，引導居民在突發公共衛生事件中做到有序就醫，筑牢第一道防線。綜合醫院能集中精力救治重癥患者，針對危害公眾生命健康的醫學病癥提出針對性的預防措施和有效的治療方案等，從而保障醫療衛生體系的合理高效運行，減輕公眾對不明原因的病情的恐慌，增強對公共衛生應急機制的信心。

第三，作為需求方的個人，在應對突發公共衛生事件時，要積極響應國家的號召，保持良好的心態。做好個人防護的同時要提高對信息的分辨能力，做到不信謠、不傳謠，以免給社會帶來不必要的恐慌。在就醫時做出合理選擇，不盲目崇尚綜合醫院的醫療水平，有意識的改變自身就醫習慣，自覺遵循分級診療的要求，落實基層首診。就醫行為是一項雙向溝通的過程，因此，從長遠來看，患者要做到基層首診還需增強對家庭醫生、社區醫療服務中心的認同度，建立起相互信任的醫患關系，以形成落實分級診療的內在動力，為公共衛生應急機制提供保障。