缺血性卒中患者頸動脈硬化斑塊穩定性與血清PAPP-A及預后的相關性

姚 靜,葉顯俊，湯其強

腦卒中在我國的發病率及病死率居高不下，缺血性腦卒中是最常見的類型，而缺血性腦卒中的發生常取決于粥樣硬化斑塊的穩定性。妊娠相關血漿蛋白A(pregnancy-associated protein-a, PAPP-A)最早用于妊娠的早期篩查，近年來研究表明PAPP-A以多種途徑參與動脈粥樣硬化斑塊的去穩定化和破裂，目前已被建議作為識別冠狀動脈不穩定斑塊的標志物，但對于頸動脈斑塊的研究尚少。該研究主要分析缺血性腦卒中患者新型血清標志物PAPP-A水平與頸動脈斑塊不穩定性的關系，并對患者隨訪1年，通過患者美國國立衛生研究院腦卒中評分(National Insititutes of Health stroke scale，NIHSS)及日常生活活動能力評分(activity of daily living scale，ADL)的變化，探討其對患者預后的評估價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選擇2017年11月至2019年2月于我院就診的缺血性腦卒中患者84例，根據頸動脈彩超結果分為穩定斑塊組(42例，男女各21例)，年齡38～85(65.17±11.17)歲；不穩定斑塊組(42例，男女各21例)，年齡29～84(65.26±11.50)歲。各組性別、年齡等一般資料差異無統計學意義 (表1)。

1.2 納入及排除標準

缺血性腦卒中患者均經頭顱CT/MRI確診，符合《中國腦血管疾病分類2015》的診斷標準。排除以下標準：① 出血性腦卒中；② 有明確栓子來源的腦栓塞，包括感染性心內膜炎、心房纖顫、空氣、脂肪及癌細胞栓塞等；③ 合并有急性冠脈綜合征或周圍血管性疾病；④ 3個月內受到嚴重創傷和經歷大型手術；⑤ 合并有惡性腫瘤、嚴重感染、自身免疫性疾病；⑥ 合并有嚴重的心、肝、腎、血液系統疾病；⑦ 妊娠及服用雌激素等。

1.3 檢測方法

抽取84例患者清晨空腹靜脈血3 ml，保存于非抗凝管內，血液標本在采集后4 h內3 000 r/min離心10 min，收集上清液，置于-80 ℃冰箱保存。檢測血清PAPP-A水平。PAPP-A采用武漢基因美公司提供的PAPP-A定量檢測試劑盒(ELISA)，生產批號為GR201808-1，操作均嚴格按照廠家提供的說明書進行操作。三酰甘油、尿酸、空腹血糖等常規生化指標均由檢驗科采用全自動生化分析儀檢測。

1.4 頸動脈斑塊超聲檢查

采用具有超微血流成像技術(superb microvasular imaging，SMI)的彩色超聲診斷儀(TOSHIBA Apllo500)，探頭頻率(4～9)MHz。患者取仰臥位，頭部稍向后仰，頸部放松偏向檢查對側，首先常規超聲沿頸動脈走行，自下向上做連續縱、橫切面掃查，重點觀察有無斑塊(內-中膜厚度≥1.5 mm為斑塊)，記錄斑塊的位置、大小、回聲，并于頸動脈橫切面測量斑塊最大厚度。每條頸動脈選擇一個斑塊進行評估，若為多發斑塊，則選取頸總-頸內動脈移行部最大斑塊。于二維聲像圖上找到斑塊清晰處啟動SMI模式，調節取樣框大小，使流速為(1.3～1.5)cm/s，穩定滑動探頭掃查，多切面觀察斑塊內新生血管情況，記錄斑塊內新生血管位置及數量。新生血管為斑塊內點狀、短線或條狀強回聲，但需多切面對比常規超聲圖像排除斑塊內鈣化回聲。超微血流成像檢測結果分為4個等級，0級表示斑塊內無新生血管出現，1級代表新生血管集中在肩部，在基底部和肩部存在新生血管為2級，3級斑塊新生血管存在的位置分布最廣最密集。0、1級考慮為穩定性斑塊，2、3級考慮為不穩定性斑塊。

1.5 隨訪

對84例患者出院后隨訪1年,在治療前、治療后4周及治療后1年分別進行NIHSS及ADL評分，并記錄終點事件結果。

2 結果

2.1 基本情況

穩定斑塊組和不穩定斑塊組的年齡、性別的例數、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史的比例、血糖、三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸的水平均無明顯差異;兩組的PAPP-A及尿酸的水平差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 影響頸動脈斑塊不穩定性的單因素分析

2.2 影響頸動脈斑塊不穩定性的因素分析

基于以上單因素篩查出來的2個可疑的影響因素PAPP-A和尿酸，用二元logistic回歸分析，進一步探索PAPP-A、尿酸與頸動脈斑塊不穩定性的因果關系。見表2。

表2 PAPP-A、尿酸與頸動脈斑塊不穩定性的二元logistic回歸分析

從以上的logistic分析結果可以得出如下結論：PAPP-A是頸動脈斑塊不穩定性的獨立危險因素，

P

=0.004。并且用PAPP-A這個因素對患者頸動脈斑塊的不穩定性進行預測，預測的準確率為77.4%，準確率較好，意味著以上的運算結論具有較好的實踐應用價值。

2.3 血清PAPP-A水平對頸動脈易損斑塊的診斷預測價值

從下面的ROC曲線圖可以初步判斷：PAPP-A診斷不穩定斑塊組的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.811(0.719 ～ 0.903),最大約等指數為0.524，其對應的PAPP-A的值為0.138，由此可知，0.138為臨界點，大于該值可以判斷為不穩定斑塊，敏感度為59.5%，特異性為92.9%，該點的敏感度一般，但是特異性非常高。

圖1 血清PAPP-A水平對頸動脈易損斑塊的診斷預測價值

2.4 頸動脈斑塊穩定組與不穩定組治療前后NIHSS和ADL的變化

2

.

4

.

1

缺血性腦卒中患者的NIHSS評分 穩定斑塊組和不穩定斑塊組在治療前、治療后4周與治療后1年的NIHSS評分情況見表3。

表3 缺血性腦卒中患者治療前后NIHSS及ADL評分的描述性統計分析(n=42)

表3給出了2組患者在治療前后3個時間點的NIHSS評分數值，對上表中的數據選擇重復測量的方差進行統計學分析顯示，時間點效應差異有統計學意義[

F

=8.344，

P

=0.001]，意味著NIHSS評分隨著時間出現了變化；其次，分組可以影響NIHSS評分[

F

=7.051，

P

=0.01]，不穩定斑塊組的NIHSS評分明顯高于穩定斑塊組，說明不穩定斑塊組的預后更差(圖2)；但是時間點 與分組的交互效應差異無統計學意義[

F

=2.747，

P

=0.07],意味著腦卒中患者在治療前后NIHSS評分的走勢與分組無關。

圖2 NIHSS評分在腦卒中患者治療前后的變化趨勢

2

.

4

.

2

缺血性腦卒中患者的ADL評分分析 穩定斑塊組和不穩定斑塊組在治療前、治療后4周與治療后1年的ADL評分如表3所示。對上表選擇重復測量的方差進行統計學分析顯示，時間點效應差異有統計學意義[

F

=4.023，

P

=0.022]，意味著ADL評分隨著時間出現了變化；但是分組不能影響腦卒中患者的ADL評分[

F

=3.045，

P

=0.085]，說明穩定斑塊組和不穩定斑塊組患者的ADL評分差異無統計學意義。

圖3 ADL評分在腦卒中患者治療前后的變化趨勢

2.5 終點事件

隨訪1年內兩組患者終點事件發生情況，84例患者中發生主要終點事件9例，均為缺血性腦卒中，出血性腦卒中及腦血管性死亡0例。影響終點事件發生的單因素分析見表4。

表4 影響終點事件發生的單因素分析

3 討論

缺血性腦卒中的發生常取決于粥樣硬化斑塊的穩定性。近年來，諸多學者研究缺血性腦卒中相關血清標志物，如超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α，TNF-α)、氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，ox-LDL)、可溶性白細胞分化抗原40配體(soluble cluster of differentiation 40 ligand，sCD40L)、基質金屬蛋白酶(matrix metallop roteinases，MMPs)以及PAPP-A等。它們在缺血性腦卒中的超早期診斷、病因學分型、預后評估、鑒別診斷以及二級預防等方面發揮著越來越重要的作用，在藥物研發、腦卒中篩查及防控工程方面亦發揮著重要的推動作用。

PAPP-A在1973年首次于胎盤中發現，早期被用于胚胎時期診斷胎兒畸形及孕婦先兆子癇。它由胎盤合體滋養層細胞合成, 也可由其他細胞產生, 如成纖維細胞、血管平滑肌細胞等,屬于基質金屬蛋白酶超家族成員。Brügger-andersen et al對急性心肌梗死尸體解剖過程中發現PAPP-A在動脈粥樣硬化形成及斑塊排列中大量表達。Iversen et al在 對 動 脈 粥 樣 硬 化 組 及 健 康 對 照 組PAPP-A差異研究中發現：PAPP-A主要通過胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor，IGF)作用改變動脈粥樣硬化細胞外基質，導致易損斑塊薄纖維帽破裂，PAPP-A水平越高，動脈斑塊越不穩定，越易破裂和脫落，提示PAPP-A與動脈斑塊不穩定性相關。PAPP-A可能通過以下途徑導致動脈粥樣硬化形成及斑塊破裂：①特異性降解IGF結合蛋白4、5，釋放 IGF，激活胰島素樣生長因子(IGF)受體及信號轉導通路，使斑塊去穩定化；②促進內皮細胞合成分泌內皮素-1, 抑制一氧化氮合成, 導致內皮功能紊亂、血管收縮和舒張功能障礙，使斑塊去穩定化；③介導炎癥反應，使斑塊去穩定化。血清 PAPP-A 可用于判斷是否發生急性缺血性腦血管病及判斷急性缺血性腦血管病預后。

斑塊內新生血管與易損性動脈粥樣硬化斑塊存在顯著一致性。斑塊易損性的一個重要特征是斑塊內新生血管形成，這與新生血管破裂，出血和炎癥風險增高有關。臨床評估血管斑塊的穩定性，通常采用超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)和計算機斷層攝影術血管造影(computed tomography angiography，CTA)等檢查。一項針對有癥狀動脈粥樣硬化斑塊的超聲造影研究發現微栓塞信號(即流入血液的小栓子)與斑塊內新生血管形成正相關。由于斑塊內新生血管是由簡單內皮細胞圍成的管道，周圍缺乏結締組織及基底膜支撐，血管脆性大，易破裂出血，從而引發缺血性腦卒中事件。而且斑塊新生血管數量與臨床表現密切相關，危險性越高的病變，新生血管形成的密度越大。本實驗中采用的SMI是一種創新的血管成像技術，通過自適應的計算方法，將低速血流的多普勒信號同組織運動產生的多普勒信號區別開來，在不使用造影劑的情況下可以實現低流速細小血管的清晰顯示。國內有報道對SMI 和CEUS檢測的新生血管分級情況分析，可看出 SMI 與 CEUS 評價斑塊內新生血管有較好的一致性，提示 SMI 技術可用來檢測頸動脈斑塊內新生血管情況，可作為評價頸動脈斑塊穩定性的一種參考手段。

本研究結果顯示，頸動脈不穩定斑塊組血清 PAPP-A水平顯著高于穩定斑塊組(

P

<0.01)，不穩定斑塊組的NIHSS評分明顯高于穩定斑塊組，說明不穩定斑塊組的預后更差，此與相關研究結果是一致的。本研究ADL評分兩組并無統計學差異，考慮ADL評分受患者年齡、職業、文化程度、經濟能力及營養狀況等多重影響，導致其與預后差異無統計學意義。對于不穩定斑塊的診斷價值目前仍然存在不同意見，有相關研究顯示PAPP-A可以反映冠狀動脈粥樣硬化斑塊的穩定性，并且可以預測急性冠脈綜合征的發生，本研究中血清PAPP-A水平對于頸動脈不穩定斑塊診斷評估有較高的診斷價值。另外卒中的復發也是臨床需要關注的問題，通過影響卒中復發的單因素回歸分析看出，血清PAPP-A能夠預測卒中復發事件，可以作為一個良好的臨床預測工具。

本研究應用超微血流成像技術顯示斑塊影像學特征對研究對象進行分組，具有無創、費用相對低廉等優點。血清PAPP-A 檢測方法亦方便快捷，尤其適合無癥狀患者的早期診斷和篩查，以便能及時采取干預措施，減少腦梗死的發病率。研究的局限性在于樣本量偏小，進一步尚需擴大樣本量進行研究。

綜上，本研究初步表明，測定 PAPP-A可作為判斷頸動脈粥樣斑塊易損與否的指標，成為缺血性腦卒中早期診斷、判斷預后及指導臨床治療的重要指標，為臨床評估該病的發生發展提供更準確的依據。