橫切口雙窗入路與L形入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的對比研究

胡 堯，詹俊鋒，朱 楠，孟叢鵬，荊玨華

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折之一，約75%的跟骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。對于Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需手術(shù)進(jìn)行解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨形態(tài)，重建后足功能。L形入路作為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的金標(biāo)準(zhǔn)入路，術(shù)野顯露充分，復(fù)位方便，但需大面積剝離外側(cè)皮瓣并翻轉(zhuǎn)以取得顯露效果，術(shù)后傷口并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%左右。近年來廣泛應(yīng)用的跗骨竇入路能顯著降低傷口并發(fā)癥，但無法顯露跟骨體部骨折線，且操作空間有限，僅能放置微型鋼板。為降低傷口并發(fā)癥的同時(shí)獲得充分術(shù)野及操作空間，課題組設(shè)計(jì)了橫切口雙窗入路，該入路與L形入路比較，療效及并發(fā)癥發(fā)生率如何，目前尚無定論。該研究比較了兩種入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的影像學(xué)指標(biāo)、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率。

1 材料與方法

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1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡18～65歲；② 新鮮的、閉合性的SandersⅡ、Ⅲ型及簡單的SandersⅣ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：① 拒絕手術(shù)或隨訪的患者；② 無移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及粉碎性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③ 開放性跟骨骨折或陳舊性跟骨骨折；④ 合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，不能耐受手術(shù)者。

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2 一般資料

按“1.1”項(xiàng)下標(biāo)準(zhǔn)，納入2014年6月—2019年6月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的110例(123足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，根據(jù)手術(shù)入路不同分為外側(cè)橫切口雙窗入路組和L形入路組。橫切口雙窗入路組58例66足，L形入路組52例57足。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

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3 術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)方法

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術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有患者均予以冰敷、石膏制動(dòng)、抬高患肢、靜脈使用消腫藥物等治療。對于局部有張力性水皰的患者，刺破水皰，碘伏消毒。待軟組織條件改善后再進(jìn)行手術(shù)。

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外側(cè)橫切口入路組 麻醉后，健側(cè)臥位。患肢使用止血帶。標(biāo)記第五跖骨基底、外踝，并在體表畫出腓腸神經(jīng)的大致走形。切口長約7 cm，從跟腱前方1 cm，腓骨頂點(diǎn)下1.5 cm處，向第四跖骨基底部做橫切口。沿腱鞘前后邊緣分離軟組織直至骨面，將腱鞘深部與骨面分離，用紗條從腱鞘下方穿過，將腓骨長短肌、腓腸神經(jīng)及跟外側(cè)動(dòng)脈作為一個(gè)整體鞘管結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)，以腓骨長短肌腱鞘為界，其前方為前窗，其后方為后窗。后窗能夠顯露跟骨體部的骨折線，并可將外側(cè)壁去除，進(jìn)行跟骨體部的復(fù)位。前窗能夠顯露跟骨后關(guān)節(jié)面、前結(jié)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)(圖1)。首先通過后窗進(jìn)行骨折復(fù)位，掀開外側(cè)壁。將3.5 mm斯氏針打入跟骨結(jié)節(jié)，通過牽引轉(zhuǎn)動(dòng)斯氏針矯正內(nèi)翻畸形，以內(nèi)側(cè)載距突骨折塊為標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)，恢復(fù)跟骨正常形態(tài)。再通過向后上方牽拉紗條，使前窗得以暴露，后關(guān)節(jié)面清晰可見，撬起陷入跟骨體內(nèi)后關(guān)節(jié)面并復(fù)位，從跟骨外側(cè)向內(nèi)側(cè)打入克氏針以便臨時(shí)固定，最后將去除的外側(cè)壁骨折塊進(jìn)行復(fù)位。透視了解跟骨復(fù)位效果，若骨缺損較大，則使用人工骨或取髂骨植骨填補(bǔ)。提拉紗條，從前窗將跟骨解剖鎖定鋼板放于跟骨外側(cè)壁，螺釘擰入固定。內(nèi)固定位置滿意后，術(shù)野沖洗，逐層縫合切口，留置引流。

圖1 橫切口雙窗入路與L形入路切口圖

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L形入路組 麻醉后，健側(cè)臥位。采用L形入路，切口始于外踝上3～5 cm，經(jīng)腓骨后緣于跟腱后緣的中點(diǎn)，向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，然后轉(zhuǎn)向前至第五跖骨基底近側(cè)1 cm。切口深達(dá)骨面，將包括腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌的皮瓣全層向上掀起。把2.0 mm克氏針置入腓骨遠(yuǎn)端、距骨頸和足舟骨，將外側(cè)皮瓣阻擋以取得整個(gè)外側(cè)跟骨的持續(xù)暴露(見圖1)。接下來的復(fù)位方法與橫切口雙窗入路相同。內(nèi)固定位置滿意后，術(shù)野沖洗，關(guān)閉切口，留置引流。

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4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后使用抗生素1 d，若傷口干燥無滲出則停用，反之則適當(dāng)延長。術(shù)后24 h更換敷料。引流量少于30 ml/24 h，拔除引流管。術(shù)后48 h在鎮(zhèn)痛條件下，指導(dǎo)主動(dòng)行劃圈運(yùn)動(dòng)鍛煉距下關(guān)節(jié)，主動(dòng)背伸跖屈踝關(guān)節(jié)及足趾。傷口2～3 d換藥一次，縫線在術(shù)后2～3周根據(jù)傷口情況拆除。術(shù)后6周開始逐步部分負(fù)重。待影像學(xué)結(jié)果顯示骨折愈合后，開始完全負(fù)重。

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5 療效評價(jià)

術(shù)后記錄患者傷口愈合情況及早期并發(fā)癥。術(shù)前及末次隨訪時(shí)測量跟骨B?hler角、Gissane角、長度、寬度、高度，末次隨訪時(shí)采用美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)評分系統(tǒng)評定療效，并記錄并發(fā)癥。

2 結(jié)果

兩組在年齡、性別、分型等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05,表1)。兩組所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為18～65個(gè)月，平均30個(gè)月。兩組患者術(shù)前跟骨的B?hler角、Gissane角、長、寬、高的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。兩組患者術(shù)后跟骨的長、寬、高、B?hler角、Gissane角較術(shù)前均明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。兩組患者術(shù)后跟骨的長、寬、高、B?hler角、Gissane角的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05),見表2、3。末次隨訪時(shí)，兩組AOFAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。橫切口雙窗入路組AOFAS評分：優(yōu)22足，良39足，可5足，優(yōu)良率92.4%；L形入路組AOFAS評分：優(yōu)18足，良33足，可6足，優(yōu)良率89.5%。橫切口雙窗入路組的傷口并發(fā)癥發(fā)生率(3.0%)和距下關(guān)節(jié)僵硬率(9.0%)均低于L形入路組(21.0%和40.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05),見表4。

表1 一般資料(例)

表2 影像學(xué)角度結(jié)果

表3 影像學(xué)形態(tài)結(jié)果

表4 AOFAS評分及并發(fā)癥情況(例)

3 討論

移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需手術(shù)解剖復(fù)位距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)。傳統(tǒng)的L形入路復(fù)位結(jié)果滿意，但術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%左右，嚴(yán)重影響跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的最終效果。目前廣泛應(yīng)用的跗骨竇入路能夠顯著降低術(shù)后切口并發(fā)癥，但由于后方腓骨肌腱的阻擋，操作空間狹小，僅能放置微型鋼板，對于跟骨體部的固定效果有限。因此課題組設(shè)計(jì)了橫切口雙窗入路，在降低切口并發(fā)癥的同時(shí)，提供充分的空間進(jìn)行復(fù)位和放置完整的解剖鋼板。

本研究兩組患者末次隨訪時(shí)的影像學(xué)結(jié)果和AOFAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明橫切口雙窗入路可取得與L形入路相當(dāng)?shù)膹?fù)位效果和臨床療效。外側(cè)橫切口雙窗入路雖然僅有7 cm左右，但通過后窗顯露跟骨體，前窗顯露跟骨后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)，術(shù)野顯露較為充分，可以提供足夠的空間來進(jìn)行復(fù)位并放置完整的解剖鋼板。該入路結(jié)合完整的解剖鋼板，不僅可以解剖復(fù)位后關(guān)節(jié)面，還能夠直視下復(fù)位跟骨體部的骨折，恢復(fù)跟骨的幾何形態(tài)，因此能夠達(dá)到和L形入路相當(dāng)?shù)膹?fù)位效果和療效。

與L形入路組比較，橫切口雙窗入路組傷口并發(fā)癥和距下關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。L形入路最大的問題即在于其高達(dá)30%左右的傷口并發(fā)癥發(fā)生率。胡凱 等在其Meta分析中提到L形入路皮膚壞死和感染并發(fā)癥的發(fā)生率為20%～37%。本研究L形入路組57例中有12例發(fā)生傷口并發(fā)癥，占比21%，其中皮緣壞死7例，可能與手術(shù)切口的創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后切口張力過大有關(guān)。該結(jié)果與馬超 等的結(jié)果相似，馬超等分析了20例L形入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的病例，傷口并發(fā)癥5例，占比25%。跟骨外側(cè)皮瓣的血供主要來源于腓動(dòng)脈分支的跟外側(cè)動(dòng)脈。跟外側(cè)動(dòng)脈在外踝尖上方 12～34 mm 處自腓動(dòng)脈發(fā)出，走形向后下方，在跟骨結(jié)節(jié)水平距跟腱前緣距離 6～15 mm處垂直向下，在足后跟處轉(zhuǎn)而通向第五跖骨基底。L形入路切口的豎直支走行在腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點(diǎn)線上，這正是跟外側(cè)動(dòng)脈與其伴行神經(jīng)的走行軸線，手術(shù)中極易損傷。而橫切口雙窗入路從腓骨頂點(diǎn)下1.5 cm，跟腱前方1 cm處，向第四跖骨基底部做橫切口，橫跨腓骨長短肌腱、腓腸神經(jīng)及跟外側(cè)動(dòng)脈。分離時(shí)首先找到腓骨長短肌和腓腸神經(jīng)，然后將腓骨長短肌腱、腓腸神經(jīng)及跟外側(cè)動(dòng)脈作為一個(gè)整體用紗條保護(hù)起來，避免了跟外側(cè)動(dòng)脈的損傷，因此可以顯著降低傷口并發(fā)癥的發(fā)生率。橫切口雙窗入路對軟組織損傷較小，一方面其術(shù)后疼痛較L形入路輕，患者術(shù)后鍛煉時(shí)間更早、幅度更大；另一方面橫切口雙窗入路術(shù)后傷口恢復(fù)較好，軟組織瘢痕黏連也更輕，因此其距下關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率也更低。