復合消腫法對宮頸癌根治術后下肢淋巴水腫患者的影響

鄧影倩 王潔 任密

宮頸癌是女性第四常見的惡性腫瘤，也是全世界最常見的婦科癌癥。2018年全球宮頸癌新發人數約60萬例，死亡人數約30萬例[1]。淋巴結轉移是影響預后的重要因素，根治性子宮切除和/或盆腔淋巴結清掃術是宮頸癌的主要治療方式之一，但術后容易發生大出血、神經損傷、下肢淋巴水腫和盆腔淋巴囊腫等并發癥[2]。下肢淋巴水腫是由盆腔淋巴清掃或放療造成淋巴系統受損，淋巴循環功能障礙引起回流受阻，皮下組織積聚富含蛋白質的淋巴液，導致肢體體積增加。下肢淋巴水腫是一種慢性、難以逆轉的疾病，極大影響患者生活自理能力、限制日常活動及降低生活質量，需要對患者進行長期的護理和關注[3]。本文探討復合消腫法對宮頸癌根治術后下肢淋巴水腫患者水腫情況及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2020年5月筆者所在醫院診治的下肢淋巴水腫患者，納入標準：（1）宮頸癌根治性手術；（2）年齡≥18歲；（3）神志清楚，可配合完成調查問卷表；（4）依從性良好，隨訪可靠。排除標準：（1）心、肝、腎等功能不全引起下肢水腫；（2）淋巴結轉移或腫瘤復發壓迫引起水腫；（3）彩超檢查發現下肢血管疾?。ㄉ铎o脈血栓形成、動脈功能不全、慢性靜脈功能不全）；（4）合并其他部位癌癥。剔除標準：（1）失聯或死亡；（2）患者無法按計劃行復合消腫法干預，要求退出；（3）干預期間發現腫瘤復發。本研究已通過筆者所在醫院醫學倫理會審批。共納入76例符合標準的患者，其中3例失聯，3例中途退出復合消腫法干預，最終70例患者納入研究。按照隨機數表法將其分為研究組（34例）和對照組（36例）。兩組年齡、文化程度、婚姻狀況、水腫部位、術后輔助放化療、病理分期、術后出現水腫時間、盆腔淋巴結清掃等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

表1（續）

1.2 方法

對照組采用常規護理，包括日間活動時穿彈力襪、夜間睡覺時抬高患肢、均衡飲食并減少鹽的攝入量。

研究組在對照組基礎上給予復合消腫法，具體如下。（1）成立干預小組，由2名醫師和5名護士組成，所有成員均經統一培訓掌握豐富的相關知識。（2）干預前向患者發放宣傳手冊，介紹下肢淋巴水腫的相關知識、復合消腫法的方式及作用。（3）干預措施：①皮膚護理。穿寬松肥大、柔軟的褲子，保持皮膚干燥和清潔，注意皮膚和指（趾）甲的衛生，皮膚出現瘙癢時可對皮膚輕輕拍打，切忌抓撓以免外傷。如果患肢出現發熱、疼痛或皮膚發紅，立即就醫排除是否有蜂窩組織炎、淋巴管炎等感染。②手法淋巴引流。由筆者所在醫院?？谱o士進行按摩，按照淋巴管回流方向從遠心端到近心端進行輕柔按摩，按摩方式包括：涅法、揉法、推法及搓法。向患者或家屬傳授按摩的手法及技巧，待患者掌握后進行居家按摩。4～5次/周，1 h/次。③彈性繃帶包扎。在手法淋巴引流后使用短拉伸彈力繃帶多層纏繞患肢，由遠端向近端逐漸減壓，纏繞前涂抹低pH潤膚液。④功能鍛煉：行動不便的患者可在床上進行拉伸鍛煉、站立或坐姿進行原地踏步。情況好轉后可行快速步行、慢跑、爬樓梯及騎自行車等有氧運動。根據患者病情、體質進行適度鍛煉，循序漸進，同時盡量減少久站、久蹲、久坐。最終的運動目標是達到美國運動醫學會建議癌癥幸存者每周至少進行150 min的有氧運動，或每周進行75 min的高強度有氧運動及每周進行兩次抗阻運動[4]。（4）添加患者為微信好友，及時解答患者遇到的問題。督促患者寫按摩及運動筆記，研究小組進行監督。

1.3 評價指標

干預前、干預3周后評估患者下肢水腫及生活質量。

采用“3點標記法”測量下肢周徑，客觀評估下肢水腫程度，采用皮尺測量大腿（髕骨上緣15 cm）、小腿（髕骨下緣10 cm）及踝關節周徑。

采用婦科癌癥淋巴水腫問卷（gynecologic cancer lymphedema questionnaire，GCLQ）從主觀角度評估下肢水腫，該量表含有20個條目，每個條目評分為0=否或1=是，組成7個癥狀群，包括沉重感、腫脹（全身）、腫脹（下肢）、感染（發紅、局部溫度升高）、疼痛、麻木感、軀體功能。

采用第4版癌癥患者生命質量測定量表共性模塊（functional assessment of cancer therapy-generic scale，FACT-G）評估患者的生活質量。該量表由27個條目組成4個維度，包括生理狀況、社交/家庭狀況、情感狀況、功能狀況。得分越高，表明生活質量越好。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 24.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預前，兩組下肢周徑（大腿、小腿及踝關節）、GCLQ評分、生活質量各維度得分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后研究組下肢周徑、GCLQ評分均低于對照組，生活質量各個維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預前后生活質量、水腫程度比較 （±s）

表2 兩組干預前后生活質量、水腫程度比較 （±s）

時間 組別 生理狀況（分）社會/家庭狀況（分）情感狀況（分）功能狀況（分）大腿周徑（cm）小腿周徑（cm）踝關節周徑（cm）GCLQ評分（分）干預前 研究組（n=34） 17.5±2.1 17.9±2.0 14.1±2.5 19.6±2.0 69.3±2.8 38.1±2.6 30.7±2.9 6.2±1.2對照組（n=36） 17.7±2.2 18.5±2.2 14.3±2.4 19.0±2.2 68.4±3.2 37.6±2.5 30.3±2.8 6.5±1.3 t值 -0.633 -1.111 -0.228 1.169 1.167 0.882 0.416 0.518 P值 0.591 0.271 0.820 0.247 0.247 0.381 0.535 0.385干預后 研究組（n=34） 19.6±2.0 20.1±2.0 16.3±2.4 21.8±1.9 65.7±3.0 35.3±2.7 28.4±3.0 4.4±1.2對照組（n=36） 17.5±2.2 18.6±2.2 14.4±2.2 19.2±2.0 68.3±3.2 37.4±2.5 30.1±2.9 6.1±1.6 t值 4.200 3.162 3.455 5.481 -3.592 -3.256 -2.409 -5.066 P值 0.000 0.002 0.001 0.000 0.001 0.002 0.019 0.000

3 討論

盆腔淋巴結清掃是宮頸癌手術不可或缺的一部分，然而可能導致淋巴引流受損，使淋巴液體滯留下肢間質組織。由于診斷標準不同、手術方式及術后輔助放療的差異，宮頸癌術后淋巴水腫發生率為1.2%～47.6%，大多數淋巴水腫發生在手術后的第一年。盆腔淋巴系統損傷使組織液滲入淋巴管減少，同時淋巴管內膜的通透性增加，使淋巴液、蛋白質積聚在細胞間質，從而導致腫脹。持續性水腫造成成纖維細胞及平滑肌細胞增殖和細胞外基質的脂肪過度沉積而形成纖維化，最終導致淋巴管腔閉塞及皮膚的彈性和完整性受損。細胞外液中蛋白質堆積使氧氣和營養物質向組織運輸減少，引起蜂窩組織炎和淋巴管炎。下肢淋巴水腫典型表現是一側或雙側下肢腫脹，感覺沉重、瘙癢、疼痛、后期皮膚增厚、粗糙、堅韌如象皮，感染、行動不便。淋巴水腫造成身體功能減退、行動受限、形象受損、自信心缺乏、日常生活困難及社會活動興趣喪失[5]。

淋巴水腫極難治愈，而且容易復發，嚴重者需行顯微鏡下淋巴管－靜脈吻合術或淋巴管移植術，但創傷大，療效并不明確。復合消腫法是乳腺癌術后上肢水腫保守治療的標準方案，但很少有研究針對宮頸癌術后下肢淋巴水腫患者。本研究顯示，干預后研究組下肢周徑、GCLQ評分均低于對照組（P<0.05），說明復合消腫法在主觀及客觀角度上均減輕下肢淋巴水腫的水腫程度。一項隨機對照研究表明，將宮頸癌術后淋巴水腫高危患者進行為期12周的預防性復合消腫法，干預組淋巴水腫發生率為13.6%，遠低于對照組的34.5%，提示復合消腫法還可有效預防宮頸癌術后下肢淋巴水腫的發生[6]。本研究顯示，干預后研究組生活質量各個維度得分均高于對照組（P<0.05），說明復合消腫法可顯著提高患者的生活質量，提升身體功能及社會狀態，使患者逐漸恢復正常日常生活。

復合消腫法包括皮膚護理、手法淋巴引流、彈性繃帶包扎及功能鍛煉。淋巴水腫患者容易發生皮膚感染，皮膚護理指導的健康教育是復合消腫法的重要組成部分，保持皮膚完整性以減少感染的風險。手法淋巴引流是一種特殊的按摩技術，一方面可擴張毛細淋巴管的充盈，增強淋巴管的彈性；另一方面，可增加毛細淋巴管的有效濾過壓，使更多的組織液進入淋巴管成為淋巴液，進入淋巴循環[7]。彈性繃帶包扎為下肢肌肉活動提供反作用力，提高組織液進入毛細淋巴管的動力。毛細淋巴管與毛細血管緊鄰，彈性繃帶包扎使淺靜脈變窄，限制毛細血管過濾，增加淋巴液回流，從而防止液體的積累。過去醫療工作者擔心患者運動時患肢下垂，淋巴液受重力影響造成回流受限加重，建議患有淋巴水腫的患者盡量臥床休息，避免身體鍛煉，以防止水腫惡化。因此，淋巴水腫患者日?；顒訙p少。運動可加速全身血液及淋巴液循環，深呼吸后促進淋巴液回流。適當的運動增加下肢肌肉節律性收縮，加速淋巴管回流；另外，運動時深呼吸使胸腔內壓力的變化可通過胸腔導管促進淋巴液循環[8-9]。

總之，復合消腫法可降低下肢淋巴水腫程度，并提高生活質量。復合消腫法是宮頸癌術后下肢淋巴水腫可行、有效的方法。