高通量血液透析對維持性血液透析患者鈣磷代謝及營養狀況的影響

吳珂 彭榮

近幾年，隨著糖尿病、高血壓等疾病發病率的逐年上升，慢性腎臟病（CKD）也逐漸成為全球重要公共衛生問題[1]。研究顯示，CKD的發病率高達10%以上。CKD的進展終點為終末期腎病，在臨床上具體表現為尿毒癥[2]。一旦進展為尿毒癥，患者的治療方案局限于腎臟移植及腎臟替代治療。由于腎臟移植的局限性，對于絕大部分尿毒癥患者而言，血液透析成為其主要治療方式[3]。血液透析是指通過彌散/對流原理，應用透析器和透析機對物質交換，從而達到清除體內的代謝廢物與過多的水分、維持電解質和酸堿平衡的目的。常規血液透析主要清除小分子物質，對中大分子和蛋白質結合物質清除很少或幾乎不能清除[4-5]。隨著透析時間的延長，患者往往出現許多與透析相關的遠期并發癥，并且嚴重影響患者的預后。在我國透析患者中，鈣磷代謝異常與營養不良普遍存在。長期鈣磷代謝紊亂可以影響患者的甲狀腺功能，導致腎性骨病的發生，還可導致其他心血管事件發生率上升。營養不良是透析患者住院及死亡的獨立危險因素[6]。因此，關注維持性血液透析患者的鈣磷代謝與營養狀況，對于改善其預后，提高生存率具有重要意義。高通量血液透析是指采用透析膜超濾系數≥20 ml/（h·mm Hg）的高通量血液濾器進行常規血液透析[7]。近幾年的研究顯示，高通量血液透析具有較強的應用優勢[8]。高通量透析能夠提高透析的充分性，有效清除大分子毒素，顯著提高患者的生活質量[9]。本研究主要探究了高通量血液透析對維持性血液透析患者鈣磷代謝及營養狀況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月-2020年3月武漢市第八醫院血液凈化中心進行維持性血液透析的200例患者為研究對象。納入標準：（1）規律接受1年以上維持性血液透析治療；（2）以動靜脈內瘺作為血管通路進行透析；（3）意識清晰。排除及病例脫落標準：（1）明顯肝臟功能損傷；（2）血液系統疾病及精神病；（3）近1個月有輸液或輸血或使用抗生素；（4）調查期間死亡；調查資料不全；不配合調查或身體狀況不能配合調查。根據隨機數字表法將其分為對照組（100例）和觀察組（100例）。對照組男63例，女37例；平均年齡（58.77±6.44）歲；慢性腎小球腎炎59例，糖尿病腎病15例，多囊腎12例，高血壓腎病6例，其他（梗阻性腎病、狼瘡性腎病等）8例。觀察組男65例，女35例；平均年齡（58.88±6.35）歲；慢性腎小球腎炎60例，糖尿病腎病16例，多囊腎10例，高血壓腎病5例，其他（梗阻性腎病、狼瘡性腎病等）9例。兩組性別、年齡、基礎疾病等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。所有患者均自愿參與本研究。

1.2 方法

透析器為Fressenius 4008S血液透析機，透析液為碳酸氫鈉，透析血流量為200～300 ml/min，透析液流量為500 ml/min，使用普通肝素作為抗凝劑。每周行透析治療3次，4 h/次。

對照組采用低通量血液透析法，使用Fresenius FX8低通量透析器，其超濾系數12 ml/（h·mm Hg）。觀察組采用高通量血液透析法，使用Fresenius FX60高通量透析器，其超濾系數46 ml/（h·mm Hg）。兩組透析器的有效表面積均為1.4 m2。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組血清鈣磷代謝情況。分別于治療前、治療6個月后檢測兩組血清鈣、磷水平。

比較兩組營養狀況。分別于治療前、治療6個月后檢測兩組體質量指數（BMI）、白蛋白及轉鐵蛋白水平。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后鈣磷水平對比

治療前，兩組血清鈣、磷水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；對照組治療后血清鈣、磷水平與治療前比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組血清鈣水平高于治療前，且高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組血清磷水平低于治療前，且低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后鈣磷水平對比 [mmol/L，（±s）]

表1 兩組治療前后鈣磷水平對比 [mmol/L，（±s）]

組別 鈣磷治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=100） 1.84±0.35 1.82±0.35 0.404 1 0.686 6 2.04±0.33 2.06±0.33 0.428 5 0.668 7觀察組（n=100） 1.83±0.41 2.35±0.39 9.190 0 <0.001 2.02±0.35 1.73±0.28 6.470 0 <0.001 t值 0.185 5 9.542 0 0.415 8 6.557 0 P值 0.853 0 <0.001 0.678 0 <0.001

2.2 兩組治療前后BMI對比

治療前，兩組BMI比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組BMI均較治療前升高（P<0.05），且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后BMI對比 [kg/m2，（±s）]

表2 兩組治療前后BMI對比 [kg/m2，（±s）]

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=100） 18.35±0.54 21.35±0.49 41.14 <0.001觀察組（n=100） 18.44±0.56 23.73±0.48 71.86 <0.001 t值 1.157 24.700 P值 0.248 7 <0.001

2.3 兩組治療前后白蛋白、轉鐵蛋白水平對比

治療前，兩組白蛋白、轉鐵蛋白水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組白蛋白、轉鐵蛋白水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組治療前后白蛋白、轉鐵蛋白水平對比 [g/L，（±s）]

表3 兩組治療前后白蛋白、轉鐵蛋白水平對比 [g/L，（±s）]

組別 白蛋白轉鐵蛋白治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=100） 34.15±4.12 42.35±4.49 13.46 <0.001 1.65±0.12 2.35±0.18 32.36 <0.001觀察組（n=100） 34.22±4.56 53.73±4.48 30.52 <0.001 1.62±0.16 3.73±0.25 71.09 <0.001 t值 0.11 17.94 1.50 44.80 P值 0.91 <0.001 0.14 <0.001

3 討論

尿毒癥毒素是腎衰竭時在體內蓄積并產生毒副作用的代謝廢物，目前已知的尿毒癥毒素已經超過百種。根據分子質量，尿毒癥毒素可以分為小分子物質（<500 Da）、中分子物質（500～1 000 Da）和大分子物質（>1 000 Da）。研究顯示，清除小分子尿毒癥毒素雖然可以顯著改善患者的生存率，但并不能恢復患者的生理狀態，患者預期壽命仍然明顯短于健康人群[10]。

高通量血液透析采用的透析膜超濾系數≥20 ml/（h·mm Hg），主要依靠彌散及對流方式清除毒素，其生物相容性更好，血-膜反應更少，透析膜孔徑較大，且具有獨特的反向超濾作用，能加強中大分子的清除，改善因中大分子物質蓄積引起的透析相關并發癥[11-12]。

鈣磷代謝紊亂是維持性血液透析患者的常見并發癥，主要表現為低血鈣與高血磷。主要原因為腎臟功能下降，鈣的吸收受到影響，而磷的排泄受阻。鈣磷代謝紊亂會引起患者繼發性甲狀旁腺激素功能亢進、腎性骨營養障礙、血管鈣化，而且也是血管疾病死亡的獨立危險因素。有研究認為，控制患者體內鈣磷代謝紊亂，可以延緩血管內膜的增厚和鈣化的發生，從而降低維持性血液透析患者血管疾病的發生率和死亡率[13-14]。本研究結果顯示，對照組治療后血清鈣、磷水平與治療前比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，觀察組血清鈣水平高于治療前，且高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組血清磷水平低于治療前，且低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明采用高通量血液透析，能夠有效降低患者的血磷水平，增加血鈣水平，改善患者低血鈣、高血磷的紊亂狀態。

營養不良廣泛存在于透析患者中。盡管血液透析能夠糾正患者體內的酸中毒、清除體內過多的水分和代謝廢物，但由于長期毒素的積累、炎性狀態、食欲減退及營養物質通過透析膜丟失，導致營養不良廣泛存在于維持性血液透析患者中。而營養不良又是維持性血液透析患者存活率及生存質量降低的主要風險因素[15]。本研究顯示，治療后，兩組BMI、白蛋白、轉鐵蛋白水平均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明采用高通量血液透析，相較于低通量血液透析，能夠顯著改善患者的BMI、白蛋白與轉鐵蛋白水平，改善患者的營養狀況。