URSL治療不同部位輸尿管結石的效果及安全性

沈鶴清 關海英 李向利 朱曉峰 劉敏 楊建偉 浦金賢

輸尿管結石屬于泌尿外科常見病、多發病之一，其對患者的日常生活、身心健康均造成不良影響。人體輸尿管全長25～35 cm，常以骶髂關節作為分界分為輸尿管上段結石、中段結石與下段結石[1]。手術碎石、取石一直是治療輸尿管結石的主要方法之一。近年來，隨著醫療技術水平的提高，輸尿管鏡鈥激光碎石（ureteroscopic holmium laser lithotripsy，URSL）技術逐漸完善、成熟，被廣泛用于輸尿管結石治療中，效果確切，得到認可[2-3]。但目前針對不同位置輸尿管結石的手術療效、安全性仍值得進一步研究。本文以2016年6月-2020年6月本院收治的83例接受URSL手術治療的輸尿管結石患者為研究對象，對比不同部位輸尿管結石手術療效與安全性，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月-2020年6月本院接受URSL手術治療的輸尿管結石患者83例進行觀察分析。納入標準：確診為輸尿管結石。排除標準：尿路感染、尿道狹窄等其他泌尿系疾病；出血性疾病、心肺功能障礙等內科基礎疾病。根據患者結石位置分為輸尿管上段結石組（23例）、輸尿管中段結石組（30例）、輸尿管下段結石組（30例）。輸尿管下段結石組男19例，女11例；年齡28～78歲，平均（50.2±1.3）歲。結石最小（0.5×0.7）cm2，最大（1.3×1.5）cm2，平均（0.8×1.2）cm2；輸尿管中段結石組男14例，女16例；年齡28～77歲，平均（50.1±1.4）歲。結石最小（0.5×0.6）cm2，最大（1.3×1.6）cm2，平均（0.8×1.3）cm2；輸尿管上段結石組男11例，女12例；年齡29～78歲，平均（50.1±1.3）歲。結石最小（0.5×0.6）cm2，最大（1.3×1.4）cm2，平均（0.8×1.1）cm2；三組基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。所有患者均知情同意，本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

椎管內麻醉或全身麻醉；膀胱截石位；直視下經尿道進鏡入膀胱，輸尿管置入導絲（COOK F2.5或F3.5），導絲引導下置入輸尿管鏡（德國WOLF F8/9.8）探查，在鏡下確認結石的具體位置；經操作通道置入550 μm鈥激光（無錫大華DHL-1-D）光纖，激光頻率設定為10～30 Hz，能量控制在0.4～1.6 J，將結石粉碎至直徑3 mm以下碎片；鏡下查看是否存在活動性出血點，必要時止血；置入雙J管（COOK F4.7或F6）引流。術后予常規抗感染、解痙等治療。術后2～3 d后拔除導尿管，2～3 W后復查KUB或彩超，評估結石清除效果，選擇拔除雙J管或進一步治療。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察對比三組治療效果，分為顯效（結石徹底清除，癥狀消失）、有效（存在少數結石殘余碎片，殘留碎片直徑小于4 mm，癥狀改善）、失敗（存在殘留結石或殘余碎片直徑超過5 mm）三個等級，總有效率=顯效率+有效率；分別記錄三組臨床手術指標，包括手術時長、住院時長、住院費用；觀察記錄各組患者術后并發癥發生率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 27.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，組間差異以方差F值檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果對比

輸尿管中段結石組、輸尿管下段結石組手術治療總有效率略高于輸尿管上段結石組，三組治療總有效率間對比差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組治療效果對比 例（%）

2.2 三組手術相關指標對比

三組手術相關指標對比差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 三組手術相關指標對比 （±s）

表2 三組手術相關指標對比 （±s）

組別 手術時長（min） 住院時長（d） 住院費用（元）輸尿管上段結石組（n=23） 33.14±5.03 8.52±1.13 12 237.65±32.21輸尿管中段結石組（n=30） 33.25±5.01 8.51±1.14 12 235.98±32.32輸尿管下段結石組（n=30） 33.23±5.02 8.50±1.12 12 236.89±32.19 F值 0.015 0.034 0.109 P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 三組術后并發癥發生率比較

三組術后感染、出血并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

尿路結石屬于泌尿系統發病率較高的病癥之一，根據臨床大數據顯示，目前國內尿路結石的發病率在1%～5%，其中輸尿管結石占60%以上[4-6]。原發輸尿管結石少見，多系腎臟內結石生成后隨尿液排入輸尿管內。輸尿管直徑約0.5～0.7 cm，存在三個生理狹窄（腎盂輸尿管移行處、髂血管交界處、膀胱壁間段），因而易導致結石阻塞、嵌頓。臨床常表現為同側腰腹部疼痛、尿痛、血尿等，甚至出現腎絞痛、惡心嘔吐等，嚴重者可引發尿路感染，出現高燒、全身性感染等癥狀[7-8]。少數患者在發病早期并無明顯癥狀，或僅出現腰部鈍痛等輕微癥狀并自行緩解，使得該類患者未及時就診，導致疾病遷延和加重，最終造成腎臟組織和功能的進行性損害。目前國內針對輸尿管結石的治療方法主要包括保守治療（口服排石、解痙藥配合飲水、運動等）、體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、URSL等。一般輸尿管結石直徑小于0.6 cm可以考慮保守治療，直徑小于1.0 cm建議ESWL，如結石數量較多、體積相對較大，或ESWL治療失敗者，則需采取URSL等外科治療方案[9]，在最短時間內清除結石，以免病情進一步惡化[10-12]。

URSL手術是治療輸尿管結石的主要方式之一，其屬于典型微創手術，加之輸尿管鏡的特殊性，如操作得當基本可以達到無創治療效果。鈥激光碎石的原理在于利用鈥元素作為媒介，激發固態脈沖式激光束，其波長2 100 nm，產生的熱效應瞬間可制造極高能量，作用在結石表面引發熱化學反應，從內部氣化部分水分產生氣泡，氣泡在膨脹過程中直接造成結石破裂或粉碎[13]。同時，鈥激光對人體組織的穿透深度小于0.4 mm，因此并不會對結石周圍輸尿管組織造成大的損傷，大幅度提升了URSL的安全性。隨著近幾年URSL技術和設備的不斷改進和完善，其臨床應用范圍逐漸擴大。根據大數據統計顯示URSL手術時間可控制在30～35 min以內，住院時間在一周左右，且術后出現血尿、感染的概率均低于15%；在規范操作下，目前國內并無術后輸尿管穿孔、組織撕裂等嚴重并發癥報道，證明了該手術方式的安全性[14]。實際手術時需要注意，輸尿管鏡在上行進鏡過程中應由導絲引導，視線不能離開術野，看清輸尿管走向后進一步深入，杜絕暴力進鏡行為；當發現管腔狹窄、無法進鏡的情況，可更換更細規格的輸尿管鏡，或使用輸尿管輸送鞘擴張輸尿管后進鏡，也可暫時置入雙J管擴張，以免造成損傷；進入輸尿管后應減少沖洗減輕壓力，可降低結石定位的難度，特別是輸尿管上段結石，嚴格控制沖洗液的壓力可避免結石上移入腎盂[15]；術中將鈥激光設備調至“高頻低能”模式下，可以保證結石的粉末化碎石效果，減少碎片對輸尿管黏膜的損傷。

本文研究表明，規范操作下，URSL治療輸尿管全段結石均安全可靠，中、下段結石療效略好于輸尿管上段結石，但無明顯統計學差異。故輸尿管全段結石均適用URSL治療，值得在各級醫院推廣。