小組式作業療法結合懷舊療法對血管性癡呆患者認知功能改善的研究?

盧佩蘭 余雪瑩 阮春蕊 吳小玲

血管性癡呆（VD）是指由出血或缺血性腦血管疾病引起腦區低灌注，造成患者出現認知、記憶和行為等嚴重認知功能障礙綜合征，老年人是發病的主要人群[1-3]。臨床表現為精神行為異常、語言損傷、記憶力減退和認知障礙等，嚴重影響患者及所在家庭的生活質量[4]。隨著我國老年人口數量的增加，近年來，VD的患病人數逐年增多，已成為僅次于阿爾茨海默病的第二位癡呆類型。由于VD的臨床表現呈多樣化，至今尚無統一有效的治療藥物及方案，常用的治療藥物主要有腦循環改善藥、腦保護劑、膽堿酯酶抑制劑等，但是治療效果有限[5-7]。有研究顯示，社會心理干預可促進VD患者認知功能改善[8]。為此，本研究對VD患者在藥物治療的基礎上采用小組式作業療法結合懷舊療法進行干預，對干預前后認知功能進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年5月-2020年5月本院收治的VD患者80例作為研究對象。納入標準：（1）經頭顱CT檢查證實有腦血管病，符合WHO的國際疾病分類第10版（ICD-10）VD的診斷標準；（2）意識清楚，年齡60～80歲，無嚴重言語交流障礙，情緒穩定，可配合測試；（3）Hachinski缺血量表（HIS）≥7分。排除標準：（1）阿爾茨海默病等其他類型引起的癡呆；（2）合并嚴重精神行為癥狀無法完成本次研究測試；（3）使用抗精神病藥物治療；（4）視聽功能嚴重受損。采用隨機數字表法分為對照組和干預組，各40例。對照組男18例，女22例；受教育程度：小學7例，中學及以上33例；年齡60～78歲，平均（69.7±9.7）歲。干預組男17例，女23例；受教育程度：小學8例，中學及以上32例；年齡60～80歲，平均（70.3±10.3）歲。兩組年齡、性別、受教育程度比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。研究經院醫學倫理委員會批準，患者或家屬知情同意研究方法，簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予多奈哌齊聯合尼麥角林治療，并進行控制血壓、血糖、降脂等腦血管病二級預防治療，療程12周。干預組在此基礎上予小組式作業療法結合懷舊療法干預，具體措施如下。（1）成立VD患者干預小組：由護士長、醫師、康復師治療師、專責護士組成。在研究實施前對相關人員進行培訓，使其熟練掌握小組式作業療法和懷舊療法理論和干預方法、技巧，并通過考核后上崗。（2）小組式作業療法：通過記憶力、注意力、定向力、日常生活執行能力四項訓練患者的認知功能，主要以文娛活動、游戲、手工等多種形式進行，難度由淺入深。通過溝通，了解組內患者的興趣愛好，并根據愛好將40例患者分為10個小組，每天通過組織患者感興趣的活動訓練患者的認知和反應能力，活動包括娛樂活動（麻將、撲克、象棋、圍棋等）、手工（編織、折紙、串珠等）、運動鍛煉（太極、站立套圈等），寫字、繪畫等，活動時間每項每次30～60 min，1次/d，療程12周。訓練時各組均由一名治療師從旁指導和鼓勵。同時鼓勵組員間、組與組之間進行比賽，加強競爭性。（3）懷舊療法：設置懷舊角，治療時邀請家屬參與，通過經歷呈現和經歷分享形式，先由患者講述自己的人生經歷，對過去印象深刻的事件進行回顧，待患者講述完畢后，不完善處由家屬或干預者提示，讓患者對自己的記憶再行整合。然后就該事件進行討論，形成生活故事書，并加上音樂等以多媒體元素呈現出來。懷舊治療30 min/次，1次/d，療程12周。

1.3 觀察指標及評價標準

治療前及治療4、8、12周后應用簡易智能狀態檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評價患者的認知功能：MMSE評分范圍0～30分，認知功能缺陷判定標準：文盲<17分，小學<20分，中學及以上<24分。MoCA量表總分30分，MoCA評分≥26分為認知功能正常，受教育年限≤12年加1分。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后MMSE評分比較

兩組治療前、治療4周后MMSE評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預組治療4、8、12周后MMSE評分均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組治療4、8、12周后MMSE評分與治療前比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預組治療8、12周后MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組治療前后MMSE評分比較 [分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 治療前 治療4周后 治療8周后 治療12周后對照組（n=40） 20.19±4.28 20.97±4.11 20.83±4.36 21.05±4.71干預組（n=40） 20.48±3.84 22.16±3.96* 23.51±4.18* 25.04±4.34*t值 0.373 1.319 2.806 3.940 P值 0.729 0.096 0.003 0.001

2.2 兩組治療前后MoCA評分比較

兩組治療前、治療4周后MoCA評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預組治療4、8、12周后MoCA評分均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；對照組治療4、8周后MoCA評分與治療前比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預組治療8、12周后MoCA評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后MoCA評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組治療前后MoCA評分比較 [分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 治療前 治療4周后 治療8周后 治療12周后對照組（n=40）18.27±2.93 19.43±3.08 19.28±3.25 20.09±3.44*干預組（n=40）18.73±3.18 20.42±3.42* 22.05±3.95*23.37±4.15*t值 0.859 1.360 3.186 3.728 P值 0.240 0.089 0.034 0.026

3 討論

VD的發病機制十分復雜，目前公認的原因主要是腦缺血缺氧、興奮性氨基酸毒性、氧化應激反應引起的大腦皮質及皮質下神經元進行性損傷[9-11]。另一方面，腦血管病變引起的腦認知相關區域膽堿能遞質水平下降，膽堿功能異常，膽堿能通路障礙也在VD的發生、發展中起著重要的作用[12-15]。針對VD的發病機制，臨床治療多在積極降脂、降壓、降糖等針對基礎疾病治療的同時給予多奈哌齊和尼麥角林治療。多奈哌齊的主要作用是抑制腦內膽堿酯酶，尼麥角林的主要作用是擴張腦血管，改善腦功能。本研究中對照組治療4、8周后MMSE、MoCA評分高于治療前，差異無統計學意義（P>0.05），說明單純的藥物治療效果并不明顯。

近年來，不斷有非藥物手段治療老年癡呆的報道，均顯示了較好的療效[16-17]。小組作業療法通過將相近興趣愛好的患者組織在一起，將記憶力、注意力、定向力、日常生活執行能力整合進娛樂、運動、手工等活動中，減緩患者感知能力衰退，達到提高認知功能的作用。懷舊是人類最重要的心理活動之一。懷舊療法的理論基礎是Atchlev的持續理論和Erikson的心理社會發展理論[18-19]。李沫等[20]采用懷舊療法治療了25例輕中度癡呆患者，治療后精神癥狀和行為較治療前明顯改善。本研究中干預組在藥物治療的同時采用小組作業療法聯合懷舊療法治療，治療4、8、12周后MMSE、MoCA評分均高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。干預組治療后8、12周后MMSE、MoCA評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。小組作業療法以小組為單位，可根據患者的興趣愛好參考各種活動，在參與過程中鼓勵組員之間、組與組之間評比，一方面調動患者的積極性和配合性，增加患者間的交流，不斷挖掘潛能，激發自我價值。同時懷舊治療時可通過經歷呈現，幫助患者對記憶脈絡進行梳理，促使其恢復較為完整的人生經歷。再通過經歷分享，幫助患者重塑過去事件的意義，發揮解決問題和形成自我認同感的功能。兩種方法相結合從而有效改善大腦的可塑性，促進腦功能的康復。