臨床藥師參與圍術期患者血糖管理模式及成效

李林通，計 成，張子為，畢 艷，葛衛紅*

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 1 藥學部；2 內分泌科，南京210008

糖尿病已成為全球性的重大公共衛生問題。高血糖在住院患者中是較為常見的現象，并已被證實能引起高死亡率和多種并發癥，對于圍術期糖尿病患者，高血糖的危害尤為顯著，會降低免疫反應、增加心血管不良事件、延遲傷口愈合、增加術后感染概率等[1]。圍術期高血糖患者急需規范血糖管理，減少上述不良情況的發生。本院臨床藥師于2019 年開始參與圍術期高血糖的管理，取得了良好的成效。

1 管理模式

近年來，臨床藥師在治療方案制定、降糖藥物選擇、患者藥學教育方面均發揮著重要作用，國內外住院患者血糖管理共識和指南[2，3]均指出，臨床藥師是住院高血糖患者血糖管理的重要成員。本院臨床藥師參與圍術期血糖的管理，并有了臻熟的流程。

1.1 糖尿病患者診斷和識別

擇期手術患者宜監測隨機血糖，評估其是否有糖尿病。對于既往沒有糖尿病，隨機血糖＞7.0 mmol·L-1的患者，開始監測24～48 h 的血糖，并建議進行OGTT 試驗；對于空腹血糖≥7.0 mmol·L-1、餐后血糖≥11.1 mmol·L-1的患者，即可診斷為糖尿病，并進行血糖監測。對于因糖尿病入院患者，臨床藥師對其藥物進行重整，將對血糖影響較大的藥物重點標出。藥師評估患者的血糖水平以及可能導致高血糖的因素（未確診糖尿病、糖耐量異常、壓力或疾病相關的高血糖癥、糖皮質激素治療、生理因素、外傷等）。

1.2 圍術期血糖管理首次接診

對于高血糖患者，臨床發送圍術期血糖管理邀請，臨床藥師與內分泌科醫生共同對患者進行問診。護士收集患者一般情況（年齡、病程、是否手術、是否妊娠、并發癥或合并癥嚴重程度等），臨床藥師負責評估患者病情，詢問用藥史等，針對不同患者，給出用藥建議，與醫生商定個體化降糖方案。

1.3 圍術期期血糖控制目標

醫生根據患者一般情況（年齡、病程、手術類別、是否妊娠、并發癥或合并癥嚴重程度等），針對不同手術類型，制定個體化血糖目標。主要分為寬松、一般、嚴格等三層控制目標[4]，見表1。

表1 圍術期高血糖患者住院期間血糖控制目標

①普通大中小手術：術前、術中及術后采用寬松標準，對非老年者，如身體狀況良好，無腦心血管并發癥風險，或單純應激性高血糖，采用一般標準。

②精細手術（如整形等）：采用嚴格標準。

③器官移植手術：采用一般標準。

1.4 每日查房，配合內分泌科醫生調整治療方案

臨床藥師每日查房，記錄患者飲食、用藥、血糖及藥物不良反應發生情況。將患者情況與醫生溝通后商定治療方案。針對啟用胰島素或者血糖控制不佳的患者，臨床藥師提供糖尿病藥學教育和個體化指導。如果患者血糖控制情況持續不佳，及時將結果反饋給醫生，并配合醫生調整降糖方案。

臨床藥師對患者提供用藥教育，提高其用藥依從性、預防用藥錯誤，培訓自我的用藥管理能力，以提高療效。糖尿病教育內容包括：胰島素的使用及貯存、口服降糖藥物的服用方法、降糖藥物常見的不良反應癥狀與處理，以及低血糖的預防等。

1.5 低血糖的預防和處理

糖尿病患者血糖低于≤3.9 mmol·L-1，即需要補充葡萄糖或含糖食物，嚴重的低血糖需要根據患者的意識和血糖情況給予相應的治療和監護。對于發生低血糖患者要及時處理，并對其進行追蹤，尋找低血糖發生原因，及時調整降糖方案，縮短血糖監測間期。對于反復低血糖患者及時告知醫生，調整降糖方案及血糖控制目標。

1.6 出院教育及隨訪

臨床藥師對患者進行出院教育。主要內容包括：出院帶藥（使用方法、作用）、血糖控制目標、血糖監測方案、低血糖預防及處理、不良反應、注意事項、漏服如何處理等。同時，針對患者情況制定個體化隨訪方案，定期隨訪患者，了解控制情況，進行用藥指導，并告知何種情況需要門診隨訪。

2 管理成效

2.1 基本資料

選取2019 年9～12 月參加圍術期血糖管理及申請內分泌普通會診的圍術期高血糖患者。以參加血糖管理的患者為干預組；普通會診的患者為對照組。

入選標準：①住院期間FPG≥7.0 mmol·L-1或隨機血糖≥11.1 mmol·L-1；②行擇期全麻手術。

排除標準：①有嚴重呼吸、心血管、肝腎方面疾病；②胰腺手術；③有神經、精神病者，語言溝通障礙者。

最終入選84 例，干預組44 例，對照組40 例。兩組在年齡、性別、病程、BMI、入院時空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、β 細胞分泌功能以及手術分級等，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明兩組具有可比性。

穩態模型胰島β 細胞分泌指數（HOMA-β）依據公式：HOMA-β=20×空腹胰島素（FINS，pmol·L）-1/[空腹血糖（FPG，mmol·L-1）-3.5]計算所得。患者入院時血糖水平、胰島β 細胞分泌指數、手術分級見表2。

表2 兩組患者的相關資料

2.2 研究方法

對照組由醫生、護士進行血糖管理。干預組由醫生、藥師、護士按照圍術期高血糖管理模式實行之。管理結束收集患者基本信息：姓名、性別、年齡，管理前后血糖情況、血糖達標情況、住院時間等。

2.3 統計學處理

采用SPSS20.0 版軟件作統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以頻數或百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2.4 研究結果

比較兩組納入管理前及管理3 天后的血糖情況，見表3。干預組在3 天后，餐前、餐后血糖均有明顯下降，而對照組僅餐前血糖明顯下降。比較兩組血糖情況，發現在管理時，兩組餐前、餐后血糖無明顯差異；而管理3 天后，干預組餐前、餐后血糖均明顯優于對照組。

表3 入組時與干預第3 天兩組血糖情況比較

比較兩組血糖達標情況及低血糖發生情況，見表4。干預組達標人數及達標率高，兩組達標情況差異具有統計學意義。干預組低血糖發生人數及低血糖率明顯少于對照組，兩組差異具有統計學意義（根據患者情況，制定血糖目標值，住院期間血糖降到達標表1 目標值以下，未出現低血糖并持續一天以上即為血糖達標。）

表4 兩組血糖達標情況和低血糖發生情況比較

比較兩組住院時間，對照組平均住院天數16.02天，干預組平均住院天數7.75 天，干預組明顯縮短了住院天數，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

研究證明[4，5]，臨床藥師對糖尿病患者的藥學監護、出院教育，能明顯提高患者的用藥依從性，改善血糖控制狀況，保障用藥安全，同時可以降低再入院率，縮短住院時間等。美國約翰霍普金斯醫院[6]成立的集中式、多學科協作血糖管理委員會，包括醫生、藥師、護士、營養師等，由藥師對患者進行糖尿病相關教育。藥師參與的血糖管理顯著、有效地將患者平均血糖維持在目標值10 mmol·L-1以下，并將低血糖發生率降低了18.8%，同時顯著提高了患者血糖、血壓達標情況，保障了患者安全。

本研究表明，讓專注于血糖控制的藥師參與圍術期患者血糖的優化管理，監督降糖藥物的使用，能夠大大改善患者血糖控制情況，提高其血糖達標率，縮短住院時間等。藥師在治療方案制定、降糖藥物選擇、患者藥學教育方面均發揮著重要作用。

臨床藥師參與圍術期血糖管理的模式為醫療機構提供了血糖管理的新思路，開展此項工作可以提升醫院服務質量，提高患者的用藥依從性，使患者得到安全、合理、經濟的藥物治療，提高患者滿意度。